J'ai entendu les derniers éléments du procès MEDIATOR comme de certains acteurs principaux sur les ondes radio et je suis triste. Je dis bien triste car un grand balayage était possible et rien de tout cela n'aura lieu. Nous allons simplement aboutir à la condamnation (normale) de Servier et quelques "lampistes" avec des conflits d’intérêts majeurs des autorités. Or, le fond est ailleurs. Le fond c'est la prescription hors AMM SANS données scientifiques solides; le fond c'est la formation des médecins à la thérapeutique; le fond c'est le recrutement des experts au niveau des autorités de santé; le fond c'est la RESPONSABILITE des experts qui travaillent pour les autorités de santé. De tout cela, RIEN.
J'ai le sentiment qu'il y avait une obnubilation à faire condamner Servier pour pouvoir mieux complètement passer sous silence le fond.
Comme je l'ai déjà écrit, ce n’est pas la visiteuse médicale de Servier qui tenait le stylo pour signer l’ordonnance d'une prescription délirante à un "fil de fer" où une personne qui voulait maigrir et maigrir encore. Ce n'est pas Servier qui a organisé le recrutement des experts des autorités de santé qui, comme l’avait dit un journal, se sont fait rouler dans la farine par les experts de Servier. Ce n'est pas Servier qui est responsable de la lenteur des autorités de santé pour réagir à des informations disponibles. Ce n'est pas Servier qui est la source de l'absence de RESPONSABILITE des experts des différentes commissions face à des données scientifiques. Ce n'est pas Servier qui est responsable du système de caste des PU-PH qui fait qu'en Commissions certains n'osent rien dire car c'est: "je te tiens tu me tiens par la barbi…". Ce n'est pas Servier, ni toute l'industrie pharmaceutique, qui est responsable de la médiocrité de la formation à la thérapeutique des médecins.
Ainsi, cette obnubilation a complètement oublié le fond. Je ne dis pas qu'il ne fallait pas condamner Servier MAIS qu'il fallait aussi s'intéressre à tout ce qui avait permis que cette crise sanitaire existe. Réduire les autorités de santé de santé, à un petit groupe d'experts avec des conflits d'intérêts majeurs est particulièrement naïf; ce ne sont pas les quelques lampistes qui faisaient la pluie et le beau temps à eux seuls.
Au final, RIEN ne changera : c’est sûr, certains seront contents de voir Servier condamné MAIS qu’est-ce qui va changer dans l’organisation de la prise en charge médicamenteuse pour les patients ? RIEN et nous aurons d’autres crises sanitaires, c’est sûr. Pourquoi ? Car le fond ne peut pas changer, il n’a pas été évoqué et encore moins condamné.
Pendant le confinement, je n'ai pas voulu écrire. Il y avait tellement de délires plus ou moins organisés pour faire le buzz...
Par contre, voici un point qui me touche car une nouvelle fois les patients sont instrumentalisés à des fins pas très jolie jolie: J'ai lu dans un article il y a déjà quelques temps que les cancérologues redoutaient un retard au diagnostic du fait du confinement. Ce matin, je viens d'entendre un reportage sur France Inter, dans le journal de 9h, à propos d'une grande campagne en faveur du dépistage dans la région des Hauts de France. Ce reportage est bien sûr alimenté avec un exemple hyper fréquent, (pour bien faire peur) d'une femme très jeune qui grâce au dépistage s'est "tout fait enlever" car elle était à super haut risque (je vous l'ai dit hyper fréquent). Alors pourquoi tout ce "ramdam" ? Existe-t-il depuis quelques mois des nouveaux traitements qui ont révolutionné la survie globale dans le cancer ? Je parle bien de la survie globale et pas de ce critère intermédiaire n'ayant que très peu de valeur de la survie sans progression (critère qui permet juste d'aller plus vite sur la marché en attendant les données de survie globale qui sont les seules à avoir un intérêt final pour les patients). Comme je suis tous les avis de la Commission de Transparence depuis des lustres, je n'ai rien vu passer de "révolutionnaire" qui nécessiterait d'organiser au plus vite le diagnostic généralisé des cancers dans la population; alors que se passe-t-il ? Quel est l'intérêt pour la population de ce qui se passe ? Soyons honnête, pour la population, il y en a aucun. Mais alors, pourquoi tout ce bruit ? Il faut simplement penser que la santé est comme toute notre Société, une Société de business et tout retard diminue le business, c'est tout!
Vous aurez remarqué que l'histoire du coronavirus commence à prendre une nouvelle tournure avec la multiplication des cas un peu partout dans le monde. Posons-non la question de savoir comment en 2020, alors que nous connaissons maintenant très bien comment se diffuse une épidémie, cela est-il possible ? En effet, nous savons très bien que face à une épidémie, la quarantaine stricte est une mesure qui permet rapidement d'éviter la propagation et la multiplication des cas alors pourquoi n'a t-on pas mis en place une quarantaine stricte et agissons-nous au coup par coup quand un nouveau cas arrive ? La réponse est toute simple: uniquement car la quarantaine est un coup très dur (bien que momentané) au business et il vaut mieux clairement quelques dizaines voir quelques centaines de morts que de sacrifier 15 jours de business. C'est particulièrement sordide mais une réalité... absolument épouvatable.
Suite à la mise en place de l'étude MyPBS, il convient de parler du scandale sanitaire que cette étude représente. En effet, aujourd'hui, quand on parle du dépistage du cancer du sein il est impossible de nier des résultats qui se complètent chaque jour où il ressort que, finalement, ce dépistage, pour un résultat hypothétique ou au mieux très minime, présente en contrepartie des inconvénients importants qui ont progressivement amené la communauté scientifique à se détourner de cette pratique. Même s'il peut exister des discussions, on voit bien qu'il existe des raisons peu avouables, indépendantes de la santé des femmes, pour maintenir à tout prix le dépistage.
Le scandale, dans lequel des médecins ne sortiront pas grandi, se trouve dans le fait qu'il était possible d'éteindre presque définitivement les débats. En effet, en utilisant les fonds envisagés pour la réalisation de MyPEBS dans une étude randomisée, à grande échelle, comparant dans un bras le dépistage à un bras SANS dépistage le débat aurait été clos rapidement. Or les auteurs de l'étude, qui ont tout à perdre (économiquement il faut le dire) à montrer que le dépistage ne sert à rien et est même dangereux ont décidé de réaliser une étude randomisée avec 2 bras dépistage ce qui ne permettra que de conclure sur la différence éventuelle entre 2 formes de dépistage. Dans le contexte actuelle, il est simplissime de se rendre compte que le choix d'une telle étude n'est là QUE pour promouvoir le dépistage, sous une forme ou sous une autre mais bien promouvoir le dépistage; c'est là que se trouve le scandale. En effet, en décidant de mettre en place une étude comparant le dépistage actuel avec un dépistage soit disant "sélectif" dans un essai de non infériorité on ne pourra que conclure, si la non infériorité est établie, que le dépistage sélectif n'est pas inférieur au dépistage actuel et que les deux approches de dépistage sont envisageables. Eventuellement tester la supériorité d'une des approches permettra alors de mettre en valeur une approche de DEPISTAGE par rapport à l'autre mais rien par rapport à une approche sans dépistage. Ainsi, alors qu'une très grosse partie de la communauté scientifique dit maintenant que le dépistage du cancer du sein n'a pas d'intérêt et est même délétère; vous avez bien lu, la conclusion de l'étude envisagée ne peut être qu'un message pour continuer le dépistage.
Le scandale va plus loin car la Commission Européenne est mise dans la "boucle des décideurs" par son association au protocole afin de s'assurer que devant les résultats de l'étude, ce soit même l'Europe qui préconise le dépistage (sous une forme ou une autre, peu importe); c'est très bien fait!
Il est possible d'aller un peu plus loin pour mieux comprendre l'ampleur du scandale de cette étude. Que la Commission Européenne ne soit pas informé des données discutées peut s'envisager (bien qu'avant de donner sa caution nous aimerions bien que cette Commission analyse correctement les données); mais que l'Institut Gustave Roussy (excusé du peu) et qu'UNICANCER ne soient pas complètement informés de ces données n'est pas envisageable et relève alors assurément d'un objectif autre (comme énoncé plus haut) que de la volonté de faire avancer la science en proposant un tel protocole. Ainsi, c'est sciemment que l'IGR et UNICANCER ont manipulé la Commission Européenne pour arriver à leur fin en sachant que la Commission Européenne devant de telles sommités n'allait pas se poser de question. Comme je l'ai dit plus haut, il suffit de regarder les moyens disponibles pour réaliser une étude randomisée avec 85 000 femmes dans 5 pays suivies pendant 4 ans avec une suite pendant 10 voir 15 ans pour facilement se rendre compte qu'une étude randomisée comparant dépistage versus non dépistage était facilement réalisable et aurait eu assurément la puissance nécessaire pour conclure.
Nous sommes dans un monde de fou. On en vient à se féliciter du soutien de startups par l'industrie pharmaceutique… parce que l'on oublie que c'est un moyen pour pas cher de faire de la recherche. En effet, il y a quelques années, l'industrie pharmaceutique faisait beaucoup de recherche, cela coutait cher et rapportait peu. Comment faire pour que cela coute moins et rapporte gros ? C'est simple, on diminue la recherche interne et on soutien puis on jette ou rachète des startups. Pour une achetée, combien se sont cassées la figure car avec finalement rien ? Surement plusieurs dizaines mais pour ces dizaines aucun argent dépensé par l'industrie. Et voilà le travail où comment externaliser le chômage; pas mal non ?
Pourquoi le titre peut sembler "fou" et décalé par rapport à ce que nous présente la presse économique, les analystes financiers et le haut management de l'industrie pharmaceutique ? Simplement car la réalité n'est pas très joli et que tout est fait pour faire encore bonne figure. Mais pour combien de temps ?
En fait, si on regarde l'évolution des inscriptions de médicaments sur les 18 dernières années, elles augmentent. Bien, vous me direz. La réalité est trompeuse car cette présentation simpliste comptabilise tout ce qui arrive. La majorité ne sont que des nouvelles présentations, des associations de produits qui existaient déjà, des nouvelles formes galéniques, des génériques, des similaires, des hybrides…. ce qui est tout sauf la réalité des nouvelles entités pharmacologiques (les vraies innovations) qui diminuent elles sur 18 ans. Dans le détail, sur les 18 dernières années, le nombre de nouvelles entités (pour les laboratoires importants) varie de 2 à 39. Vous avez bien lu moins de 2 nouvelles entités pharmacologiques sur 18 ans pour certains.
Aujourd'hui, fort logiquement l'immense majorité des maladies qui nécessitent un médicament disposent non pas d'un, mais de plusieurs médicaments pour la traiter. Dans ces conditions, le champ du possible est devenu très réduit et les populations qui nécessitent un médicament qui n'existe pas sont devenues très petites. Ainsi, les populations cibles des médicaments (le nombre de patients qui pourrait prendre le médicament donc le potentiel économique pour un industriel) se sont effondrées sur la période 2001 – 2018; que ce soit au niveau de la valeur médiane comme de la valeur totale. Comme le champ du possible s'est réduit, il est de plus en plus difficile d'arriver avec un médicament qui soit une réelle avancée vers lequel on va observer un transfert massif de la prescription. Ainsi, il faudrait augmenter les prix pour maintenir les marges, parfois cela "marche" MAIS le système français le permet QUE dans certaines conditions (s'il n'y pas d'ASMR normalement pas de prix supérieur). Ailleurs dans le monde, même si les prix augmentent cela devient de plus en plus insupportable avec des réactions de la société civile.
Les analyses habituellement présentées sont construites sur le même modèle que toutes les analyses financières que l'on peut trouver par ailleurs. Elles veulent nous faire croire que tout va bien sur le long terme compte tenu de ce qui est prévu pour 2024, surtout quand on voit les chiffres d'affaires, les bénéfices, les pipelines et les salaires de leurs hauts dirigeants. MAIS, elles sont toutes fausses car la durée de vie des médicaments à changer du fait que tout le monde va sur les mêmes petits créneaux qui restent et que seuls les meilleurs vont continuer à être sur le marché car quand les populations cibles sont toutes petites ce n'est pas viable de rester sur le marché. (Un exemple: sur les 11 médicaments de dernière génération dans l'hépatite C passés devant la Commission de Transparence depuis 2011, 3 ont déjà disparus et ont eu une durée de vie inférieure à 3 ans).
Par ailleurs, le "nouveau modèle restylé" n'est pas une innovation même si certains voudraient nous le faire croire; l'AMM ne suffit pas. Pour qu'un vrai nouveau médicament trouve sa place il faut qu'il apporte vraiment un plus par rapport à ce qui se fait déjà. Des médicaments qui obtiennent une AMM ne sont jamais commercialisés car ayant obtenu un SMR insuffisant par la Commission de Transparence (ne nous trompons pas, ailleurs dans le monde, la vie de ces médicaments ne sera forcément pas sensationnelle).
Si on regarde ce qui s'est passé depuis 18 ans dans les entreprises (les évolutions globales ou dans chacune des entreprises), si on regarde la qualité de ce qui est mis sur le marché, si on regarde comment évoluent les médicaments dans les principales disciplines…le constat n'est pas rose. On s'aperçoit que l'industrie pharmaceutique ne va pas bien. Toutes ne vont pas aussi mal, et certaines s'en sortent clairement mieux que d'autres pour l'instant.
Que faire? Essayer comme certains de vouloir changer les critères de la Commission de Transparence pour mieux masquer leur insuffisance ? Il me semble que la solution est ailleurs et qu'il est vivement nécessaire de ne plus cacher la fin d'un modèle pour en construire un nouveau. Le modèle prix/volume n'est assurément plus adapté quand les populations cibles des nouveautés sont très petites car aucun état n'est prêt, par exemple, à dépenser 80% de son budget médicament pour 0,1% de sa population. Faire de l'industrie pharmaceutique bashing comme le font certains est inqualifiable et n'est pas la solution surtout que nous avons besoin de l'industrie pharmaceutique; seulement, il faut enfin responsabiliser les hauts dirigeants de ces firmes et faire sortir au grand jour le fait que si certains se gavent pendant qu'ils mettent au chômage leurs salariés qui essayent, eux, de sortir des nouveautés (dans des conditions de plus en plus difficile) ces hauts dirigeants ne peuvent pas rester dans l'impunité pendant encore longtemps; ils doivent répondre des choix qu'ils font non pas sur le résultat à la fin de l'année mais au cours du temps car l'industrie pharmaceutique va mal.
Aujourd’hui, si vous rechercher toutes les données sur les médicaments en cancérologie, vous constaterez qu’à part quelques rares cas, les médicaments ne donne aucun résultat sur la survie globale ou alors vraiment minime. Qu’est-ce que cela veut dire ? Que l’on prenne ou pas le traitement cela ne change rien, vous mourez à la même date ou à peu près. C’est terrible mais cela montre que pour l’instant ON est très démuni; ON veut faire croire beaucoup de chose alors que le résultat n’est pas brillant… Mais cela fait marcher le business (sordide, je le confesse).
La cancérologie étant une discipline où le pronostic vital est engagé, parfois à très court terme, les autorités de santé se sont accordées pour accepter la mise sur le marché de médicaments AVANT les résultats finaux des études afin que les patients puissent disposer au plus vite d’un médicament qui ferait un peu mieux dans ce contexte particulier. Pour se faire, les résultats sont basés sur un résultat « intermédiaire » : la survie sans progression, c’est-à-dire le temps pendant lequel il semble, d’après les critères retenus, que la maladie ne progresse pas. Pour autant, ce résultat n’est retenu QUE pour attendre les résultats sur la survie globale qui est le seul critère vraiment intéressant pour les patients. Si prendre un traitement amène à mourir au même moment que sans, le fait de savoir qu’à un moment donné la maladie semblait avoir moins progressé avec ce traitement n’a aucune utilité surtout si aucun résultat sur la qualité de vie (ce qui est généralement le cas) ne vient conforter l’idée que prendre ce traitement a amené un certain soulagement avant le décès. Aujourd’hui, les autorités de santé ne reviennent JAMAIS sur l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament en cancérologie même si les études ne montrent pas, au final, une amélioration de la survie globale (sauf constat d’une toxicité dans la population générale non observée pendant les études cliniques) (un très bel article dans le BMJ d’il y a quelques années le montrait bien. Vous avez bien lu : une AMM est donnée pour des médicaments pour aller plus vite mais quand les résultats montrent que le médicament ne sert à rien…rien ne se passe ! Pourquoi ? simplement car il faut que le business continue (industrie, hôpitaux..), vraiment sordide.
Au passage, regarder les courbes de survie pour les anticorps monoclonaux qui sont vantés comme étant "miraculeux". Alors expliquez-moi pourquoi les courbes de survie sont-elles aussi peu différentes, étonnant non? Enfin, renseignez-vous sur les vraies raisons de la mise en place de la structure ImuCare à Lyon, c'est édifiant. Derrière tout cela, où est l'intérêt réel pour les patients ? j'ai du mal!J'entends par certains, à propos du médiator ou d'autres, que: "les firmes savaient avant". J'aime beaucoup cette présentation des choses qui permet quand même de surtout enlever toute responsabilité à ceux qui étaient justement en responsabilité auprès des autorités de santé pour analyser les données fournies. Allons plus loin. Les pharmacologues et autres professeurs de pharmacologie en charge d'analyser les données présentées n'étaient-ils pas capable de détecter quoi que ce soit que les pharmacologues et professeurs de pharmacologie de l'industrie cherchaient à leur masquer ? Si c'est vraiment le cas, alors je dirais qu'ils n'avaient rien à faire au niveau des autorités de santé. A-t-on résolu ce problème aujourd'hui ? A-t-on aujourd'hui au sein des autorités de santé des personnes en capacité d'éviter de sa faire "rouler dans la farine" comme un journal l'avait dit ? Si la question n'est pas posée, alors nous aurons d'autres crises sanitaires car nous n'aurons pas résolu la problématique du: Comment nous assurons-nous d'avoir les plus compétents au niveau des autorités de santé ?
Je viens de lire ce matin 2 articles sur une mise au point des risques liés à la consommation de viande rouge. Ces articles sont quand même publiés dans Annals of internal Medicine qui reste (de mon point de vue) la plus grande revue scientifique pour le domaine de la santé aujourd'hui. On peut y lire que rien n'est vraiment claire et que si un risque existe il serait faible voir très faible. Bien sûr tous ceux qui passent leur temps à nous faire peur sans relativiser sont sortis de leur gong pour dire que c'était du grand n'importe quoi SAUF que: les auteurs veulent nous faire relativiser et nous amener à prendre conscience que l'on ne peut pas tout mettre sur un même plan: il y a des risques importants, des risques moyens et des risques faibles. Par la connaissance des divers niveaux de risque nous devons alors les regarder et nous positionner, chacun de nous, par rapport à ces risques pour prendre des décisions responsables et non nous laisser dicter nos comportements par les autres. Je trouve curieux qu'un travail qui met en avant un peu de relativité et de responsabilisation avec des données de qualité soit critiqué comme il l'est. Certains vivent-ils sur les peurs qu'ils entretiennent ?
Si le vélo est bon pour la santé, en région parisienne, il est assurément mauvais pour la vie. Pourquoi ? Simplement car la majorité de la population n'a aucune idée des ordres de grandeurs. C'est flagrant le nombre de véhicules qui klaxonnent, vous dépassent en étant à 20cm de vous…pour ne pas attendre 100m et être dans de bonnes conditions pour vous dépasser en toute sécurité. Pourquoi autant d'empressement ? C'est sûr cela doit faire gagner beaucoup de temps; alors faisons le calcul: Soit un cycliste qui roule à 25km/h (et encore maintenant que je roule à 30-35 cela ne change rien) par rapport à une voiture qui roulerait à 50km/h (respectant la limitation à 50 pas celle à 30!) sur 100m le gain c'est combien? Cela fait gagner quoi ? 7,2 secondes. Oui moins de 10secondes de gagner pour risquer de renverser un cycliste. Vraiment utile non ? Et pourtant c'est le quotidien; et pas qu'une seule fois par sortie où j'arrive au bout d'une quinzaine de km à être un peu dans la campagne. Quand allons-nous apprendre les ordres de grandeurs à nos enfants qui deviendront un jour des adultes car pour les autres c'est trop tard!
Sur France inter, un émission a parlé de la façon dont Medtronics voulait introduire le concept de "la valeur en santé". Il s'agit là d'un concept que les industriels (dispositifs médicaux ou médicaments d'ailleurs) souhaitent absolument voir se généraliser. La raison est toute simple: les couts de fabrication ne permettent pas d'espérer des bénéfices majeurs sur un produit (ou un médicament) alors que la valeur en santé permet de faire la culbute. Si le concept est judicieux il est important de savoir sur quoi il repose car s'il est facile de dire "je sauve des vies et vous me devez tant pour la vie sauvée", il faut savoir sur quoi cela repose et c'est là que tout se complique. Le tour est bien joué car il utilise la complicité d'économistes de la santé qui passe leur temps à faire des calculs sur les économies (THÉORIQUES) de tel ou tel chose. Alors, sur quoi se base les économistes pour sortir des données qui permettent aux industriels de dire cela vaut tant. Ils se basent sur des modèles mathématiques construits à partir des essais cliniques réalisés dans lesquels, on dispose de l'information que dans le groupe traité par rapport à l'autre groupe, il y a moins d'hospitalisation, moins de décès, une durée moindre de l'hospitalisation... et ainsi de modéliser les économies que l'utilisation d'un produit par rapport à l'autre pourrait apporter. Tout ceci serait bien si les résultats de la majorité de ces études économiques n'étaient pas complètement faux. En effet, les essais cliniques sont construits pour mettre en évidence dans des conditions idéales l'efficacité et la tolérance du produit ce qui est une vision IDÉALE de la...réalité. Mais comme on ne dispose pas de solution meilleure on garde ce type d'études qui ne peut pas répondre aux bénéfices collectifs dans la vraie vie car les patients qui existent dans la vraie vie sont, pour la majorité des patients des essais cliniques, différents de ceux de la vraie vie. Alors comment est-ce possible: c'est très simple, aucune discussion sur la validité des calculs réalisés. A un moment donnée j'étais en charge d'étudier la validité des études proposées par les industriels à une structure d'analyse des études médico-économiques réalisées par les industriels. Dans 99% des cas je leur disais que la population sur laquelle a été construit le modèle n'est pas généralisable et donc le modèle économique derrière faux. Que croyez-vous qui a été fait ? on a supprimé cette structure d'analyse!
Aujourd'hui l'infection nosocomiale tue en France de 7 à 10 000 personnes par an et pour 3 à 5 000 personnes, on ne retrouve rien d'autres que l'infection nosocomiale pour expliquer le décès. Cette catastrophe nationale est considérée comme la faute à pas de chance; personne n'en parle vraiment; personne n'envisage d'y mettre les moyens qu'il faudrait. Alors pourquoi ? Essentiellement car le sujet n'est pas très médiatique et qu'il touche à la responsabilité des soignants dans leur organisation des soins. Il est aujourd'hui beaucoup plus facile de parler des morts sur la route que de l'infection nosocomiale et ceci même si la route tue presque 3 fois moins. Ce constat me choque car finalement il ne fait que mettre en exergue le fait que nos gouvernants n'ont aucune notion de santé publique. Serait-il possible de me dire quels sont l'ensemble des moyens qui sont mis en œuvre pour la sécurité routière par rapport aux moyens mis en œuvre pour lutter contre les infections nosocomiales et pour quel résultat ? Ne faudrait-il pas envisager d'allouer une partie des moyens de la sécurité routière pour lutter contre l'infection nosocomiale pour un bilan qui serait des plus favorables pour notre pays? Malheureusement rien ne se fera dans ce sens puisqu'il faut être "médiatique" et pas efficient!
Il y a moins d'un mois l'OMS se prononçait pour la transparence sur le prix des médicaments dans une version "allégée". Il y a quelques jours, c'était des associations qui demandaient la transparence totale en urgence sur le prix des médicaments. Tout cela est bien. Malgré tout, voulons-nous vraiment savoir? En effet, le prix des médicaments n'est bien sûr pas lié à une explosion des coûts de développement; il me semble que personne n'est dupe et je ne comprends pas que l'on puisse mettre cet argument en avant. Est-il devenu honteux de décrire la réalité? Nous sommes dans un système capitaliste où l'industrie pharmaceutique doit continuer à verser des dividendes aux actionnaires et doit continuer à montrer qu'elle est un bon élève aux analystes financiers sous peine de se voir dégrader et de perdre la valeur boursière de l'entreprise. Or, que se passe-t-il ? Depuis des années maintenant, la majorité des grosses pathologies qui touchent des dizaines de milliers voir des centaines de milliers de patients sont pourvus et bien pourvus en médicaments relativement efficaces. Dans ces conditions, "le nouveau modèle restylé" n'a aucune chance car nous ne sommes pas comme avec une voiture où, au bout de quelques années le patient aurait envie de changer (une expérience involontaire récente a bien montré que c'était même la catastrophe). Ainsi, le champ du possible c'est réduit pour l'industrie pharmaceutique et cela veut dire que les populations qui peuvent prendre le nouveau médicament qui arrive sont maintenant toute petite (j'ai les chiffres, c'est édifiant). En plus, du fait de la restriction du champ du possible, tout le monde va sur les mêmes créneaux en même temps ce qui veut dire un risque accru, si le médicament n'est pas le meilleur, d'avoir une durée de vie du médicament réduite par rapport à ce qui se passait avant. Quel est le moyen de s'en sortir pour l'industrie? Augmenter les prix pour compenser par le prix unitaire les volumes qui s'effondrent, fusionner pour réduire les coûts, supprimer de l'emploi pour diminuer la masse salariale, acheter des startups qui sont toujours en vie et qui sont allées jusqu'au bout pour obtenir des médicaments ce qui diminue finalement le coût du développement (diminution de la recherche en interne et pour une achetée combien se sont cassées la figure en route pour lesquelles les gros n'ont pas dépensé un centime). Quand en plus la pharmaco-économie met en avant les économies gigantesques (bien qu'irréalistes) que pourraient réaliser la Société avec l'usage de ce nouveau médicament, rien ne peut plus empêcher la demande d'un prix très élevé. On le voit bien, c'est notre type de Société qui explique le prix des nouveaux médicaments car l'industrie pharmaceutique est dans ce "système" et il faut y répondre sous peine d'être "sanctionné". Sauf à se mettre autour de la table et réfléchir ensemble à une évolution à moyen, long terme, pour le bien futur de TOUS, aucune solution ne sera trouvée avec les "court-termistes" qui dirigent l'industrie pharmaceutique actuellement. Pour appuyer cette nécessité de réfléchir, sans tabou, à la problématique actuelle, faisons un peu de santé publique: Imaginons que, demain, 60 000 patients (1‰ de la population française) nécessite un traitement annuel à 30 000€/an soit un cout de 1,8 milliards d'euros par an, est-ce possible et envisageable sans que tout notre système s'écroule? Je ne le pense pas; surtout si c'est pour gagner quelques mois de survie alors que pour la même somme il serait possible d'éviter des morts. La présentation peut sembler surement morbide mais c'est bien la question qui ne manquera pas d'arriver si on laisse en parallèle des prix raisonnables qui sauvent des patients avec des prix fous d'un système actuel pour un gain…
On parle régulièrement d'inégalités d'accès aux soins quand on parle de déremboursement. Il me semble que présenter les choses de cette façon laisse entendre qu'une décision de déremboursement est mise en place alors que les médicaments visés auraient une utilité certaine dans le cadre de la prise en charge des malades et qu'il n'existe rien d'autres qui aurait fait "ses preuves" qui pourrait être utilisé. Ainsi, seuls ceux qui auraient les "moyens" pourraient se soigner comme il faut. Cette présentation est inacceptable car elle ne relève que de la manipulation. La décision de déremboursement (une fois que celui-ci a été obtenu) est une décision finalement rare, et ne s'envisage qu'après de longues années où les médicaments auraient pu faire la preuve d'un quelconque intérêt dans un contexte de tolérance acceptable. Quand l'efficacité est jugée plus que modeste avec une tolérance qui n'est pas bonne le déremboursement ne représente qu'une mesure cohérente par rapport à une décision de la collectivité de faire face à la maladie et de l'assumer collectivement. Considérer que seuls les patients "aisés" peuvent avoir accès à ce type de médicaments ne saurait représenter une quelconque inégalité d'accès aux soins puisque ces médicaments ne sont pas reconnus comme apportant une réponse acceptable que la collectivité doit prendre en charge. Laisser à penser que certaines pathologies ne pourraient être prise en charge correctement sans le recours à des médicaments non remboursés est alors un véritable scandale.
Que veut dire obtenir une efficacité d'un médicament? Cela signifie obtenir dans le cadre d'un essai randomisé en double aveugle une moyenne statistiquement différente de celle du groupe placebo. Or, si nous avons besoin de cette approche pour décider ce qui est efficace et ce qui ne l'est pas, il convient de ne pas oublier le sens du résultat et surtout d'expliquer ce sens à la population. En effet, obtenir une moyenne différente de manière statistiquement significative ne veut pas dire que chez 100% des patients le produit permet d'obtenir l'effet souhaité. Il est tout à fait possible de trouver des patients chez qui le produit ne donne rien du tout sans que l'on soit forcément capable de trouver ces patients. A l'inverse, quand le résultat est statistiquement non significatif, cela veut dire, qu'en moyenne, dans la population étudiée, la différence n'est pas grande avec le groupe placebo. Là encore cela ne veut pas dire que chez 100% des patients le produit ne donne aucun résultat. Il est tout à fait possible de trouver des patients chez qui le produit est efficace. Pour décider de retenir l'efficacité d'un produit il fallait bien trouver une règle qui permette de s'y retrouver facilement et d'avoir le sentiment que l'on ne se trompe pas trop en décidant de faire confiance à un produit. Reste qu'il conviendrait vraiment d'expliquer cette règle et expliquer cette effet moyen; cela permettrait de mettre fin aux discussions sans fin sur l'homéopathie en reconnaissant que l'on peut observer chez certains une efficacité mais qu'en moyenne on ne trouve rien. A l'inverse ce n'est pas parce que chez un patient rien ne se passe avec un médicament reconnu comme efficace que l'on doit dire que "tout le monde nous trompe"
En ce début d'année, on peut rêver un peu aussi, je voudrais revenir sur une étude réalisée il y a déjà quelques temps qui chiffrait le coût l'absentéisme au travail à 108 milliards d'euros par an dans un contexte de dégradations des conditions de travail avec une augmentation, de fait, des indemnité journalières importantes. On peut se contenter de dire que les français prennent un jour de congés en plus OU se dire qu'il y a là un chantier absolument magnifique à mener pour améliorer la qualité de vie au travail. Tout le monde y serait gagnant, avant tout la population, la sécurité sociale, les entreprises, les déficits mais aussi le vivre ensemble. Malheureusement j'ai peur que les intérêts à maintenir un taux de chômage important pour pouvoir facilement mettre la pression sur ceux qui ont un travail ne soit complètement antinomique avec cette belle idée. Rêvons quand même...
Je viens de voir une étude absolument géniale dans la JAMA: Cette étude (réalisée au Canada) a cherché à voir si le pharmacien pouvait avoir une influence pour déprescire par une analyse pharmaceutique et un échange avec le patient et le médecin. Le design de l'étude est la randomisation en cluster (rando que j'adore pour toutes les interventions dans la vie rélle) c’est-à-dire une répartition de pharmacies en 2 groupes par tirage au sort avec un groupe ayant une attitude classique et l'autre ayant une intervention dans le sens souhaité (supprimer des prescriptions inappropriées). Le résultat est remarquable et montre que lorsque l'on met en avant des critères reconnus (ici les critères de Beers) on augmente la déprescription de façon importante. Cette étude va tout à fait dans le sens du travail du pharmacien en collaboration avec le médecin pour le plus grand bien des patients et reste dans le cœur du métier des pharmaciens. A l'opposé de certaines actions qui s'en éloigne fortement et qui sont sans rapport avec la formation du pharmacien…
J'ai vu passer une information comme quoi l'OCDE disait qu'il faut améliorer l'observance. Cela part d'une bonne idée qui va s'opposer à toutes les politiques de santé mises en place car elles visent à… réduire l'usage des médicaments. Or c'est vrai qu'il faudrait augmenter l'observance mais cela augmenterait les dépenses de médicaments et surtout cela réduirait les hospitalisations pour complications…et cela c'est mauvais. Oui je dis bien mauvais car notre modèle est construit sur une place de l'hôpital importante qui est déjà fragile alors on ne va pas faire quoi que ce soit pour risquer de le mettre plus en difficultés même si ce serait pour le bien des patients. Par ailleurs, avec le développement des génériques, améliorer l'observance profiterait…aux génériqueurs donc aucun des labos "de princeps" n'a d'intérêt à investir dans ce domaine ou alors pour des cas où les génériques ne sont pas encore là. Notre système est terrible car le patient semble broyé dans les intérêts de toutes ces structures qui ne pensent jamais vraiment à eux.
Je viens de lire une synthèse sur le "nouveau" dossier médical partagé (DMP) et c'était vraiment très clair: on va de nouveau dans le mur! les fondements sont mauvais. Cet article présente très bien le fait que ce DMP n'est rien d'autres qu'un "réservoir de documents" et non une information digérée et partagée. Or l'image que l'on peut se faire d'un DMP UTILE ET UTILISE c'est bien celle d'un dossier qui nous permettrait d'avoir facilement une vision complète de l'histoire du patient; ce qui ne sera pas le cas puisque ce ne sera qu'un empilement de documents car il n'y a pas eu de réflexion pour construire cette vision globale utile à tous. Quand, par dessus, on laisse la possibilité aux patients de choisir ce qui sera visible (alors qu'il ne connaissent pas les enjeux pour leur prise en charge des différentes informations); quand on ne garantit pas aux patients que leurs données ne seront jamais diffusées à qui que ce soit qui ne soit pas un professionnel de santé en charge de LEUR santé (pas un assureur, pas Microsoft, Google...) comment imaginer que les patients vont accepter sans rechigner de laisser toutes les données visibles...). Résultat, on va dans le mur; c'est triste, cela va nous couter un bras pour rien. C'est triste, à ne pas vouloir se poser et réfléchir ENSEMBLE, on n'avance pas!
Depuis assez longtemps on entend régulièrement parler des conflits d'intérêts. Il me semble qu'il serait bon d'y faire attention car beaucoup n'y voit que les conflits d'intérêts positifs en oubliant complètement les conflits négatifs et surtout oubliant que le point essentiel est: S'il y avait des conflits d'intérêts, ce qui est dit, est-il en contradiction avec les données scientifiques disponibles. En effet, tout ce qui se dit l'est sur la base d'essais cliniques réalisés par des personnes qui ont des conflits d'intérêts puisqu'elle ont participé aux essais cliniques; reste à savoir si les recommandations qui sont écrites sur la base de ces essais cliniques sont bien en rapport avec les résultats ou si elles vont au delà des résultats ce qui serait clairement la démonstration de l'influence de conflit d'intérêt (et seul cas problématique). On comprendra facilement que si les recommandations correspondent aux résultats des essais cela signifie qu'il n'y a pas eu d'influence des conflits d'intérêts. Derrière tout cela, on voit qu'il est nécessaire de systématiquement mettre en parallèle les résultats des essais devant des recommandations; MAIS je dirais: on ne peut pas faire autrement car je ne sais pas ce qu'est un expert qui n'a pas participé à un quelconque essai (sauf s'il est biostatisticien et alors à même de juger de la méthodologie de l'essai). Par ailleurs cette histoire de conflits d'intérêts oublie régulièrement les conflits négatifs qui peuvent exister: celui qui n'a pas participé à un essai d'un labo et qui aurait voulu y participer, celui pour lequel l'essai proposé n'a pas été retenu, celui qui est jaloux de ceux qui font des essais, celui qui a été jeté de l'industrie, celui qui...Or ces conflits négatifs sont tout aussi important et pourraient influencer les recommandations dans le mauvais sens. On le voit, réduire la notion de conflits d'intérêts aux conflits positifs est particulièrement réducteur. Je voudrais citer un exemple criant de conflit d'intérêt négatif: les DAM (Délégués de l'Assurance Maladie) ont clairement un conflit d'intérêt négatif dans ce qu'ils font puisqu'ils sont payés par une structure qui souhaitent avant tout réduire les dépenses de médicaments. On le voit tout ce ci n'est pas simple et demande du bons sens et forcément une revue par les pairs.
Il y a tant de points à aborder que je n'arrivais plus à en écrire! Par contre, depuis quelques temps, on voit se profiler une envie forte de supprimer (ou au moins de vider de son sens) les avis de la Commission de Transparence. Pourquoi? les raisons en sont multiples et sont intéressantes à présenter: 1) tout d'abord il y a les économistes de la santé qui voient depuis longtemps d'un mauvais œil cette structure qui les empêche de discuter d'un point de vue purement économique dans une économie de marché à laquelle ils tiennent tant (on l'a bien vu avec ce torchon de rapport Polton sur lequel on n'a pas vu de réaction alors qu'il est truffé d'inepties toutes plus grosses les unes que les autres) 2) il y a bien sûr l'industrie pharmaceutique qui voit d'un très mauvais œil le fait que leur produit qui vient d'obtenir l'AMM se retrouve avec un SMR insuffisant et ne sera donc pas pris en charge par la sécurité sociale ce qui "tue" quasiment leur produit (on notera au passage l'astuce utilisée aujourd'hui: obtenir le remboursement pour un produit dans une indication forte puis ne pas demander le remboursement pour les extensions d'indications pour lesquelles cela pourraient mal se passer ou remettre en question le prix; comme l'assurance maladie ne sait pas pourquoi elle rembourse c'est bien joué surtout que le produit ayant l'AMM, les médecins sont couverts quant à l'utilisation) 3) les médias qui laissent dire sans réagir comme quoi le système du SMR et de l'ASMR touche à ses limites quand il n'existe pas de médicaments comparables alors que c'est justement le cas le plus facile et le plus clair à juger avec le système actuel 4) Le revue "Prescrire" qui ne dit pas que dans sa liste noire de médicaments, tous ceux qui ne sont pas commercialisés en France le sont du fait d'un avis avec SMR insuffisant par la Commission de Transparence 5) les patients qui ne suivent rien ou qui vont dans le sens du vent. Comme on peut le voir, on se retrouve exactement comme quand on veut se débarrasser de son chien; c'est triste car cette dimension médicale pure est unique au monde, un atout pour la prise en charge des patients (et on pourrait faire nettement plus si les avis étaient plus utilisés par les différents acteurs sur le terrain) mais, il est écrit que nous allons la perdre, tout le monde le souhaite. Au final, qui s'en sortira le mieux? assurément pas l'intérêt des patients. vous avez dit qui ?
Je vais faire très court cette fois. Pour résoudre la problématique des déserts médicaux, il me semble qu'il faudrait dans un premier temps instaurer un système de tirage au sort systématique pour tous les députés ou sénateurs élues qui devraient aller vivre dans un désert pendant deux ans avec conjoint et enfants. En temps que représentant du peuple et au service du peuple, quoi de plus beau comme exemple patriotique que ce geste. Le système serait très simple: on élirait des candidats pour devenir députés (et sénateurs) qui seraient informés du fait qu'une fois élus, il y aurait un tirage au sort et que la moitié d'entre eux iraient passer 2 ans dans un désert, ceci jusqu'à la disparition des déserts en France. Avec une telle mesure, je peux vous assurer qu'en moins de 5 ans le problème des déserts en France serait assurément réglé! Les déserts médicaux, les zones blanches, la fermeture des écoles en rural, les dessertes (en dehors du TGV), les emplois en province...soyez assuré qu'en 5 ans ILS auraient trouver la solution.
J'ai lu ces jours ci qu'un personne responsable d'associations de patients considérait que réduire l'accès aux urgences était une perte de chance pour les patients; j'en suis resté abasourdi. Surtout, alors qu'il existe un conseiller médical dans cette structure. Comment est-il possible de dire une pareille ânerie? Je me suis demandé si le travail de décrédibilisation de la médecine de ville organisé à un moment par un député n'était pas la traduction de ce propos. Comment, et alors que plus de 80% des passages aux urgences ne donnent pas lieu à hospitalisation, et que l'interlocuteur en ville est quand même un médecin diplômé et pas un étudiant de 2ème année, un responsable d'associations pouvait dire une chose pareil ? Je n'y vois qu'une incompétence complétée par une manipulation des lobbys hospitaliers. Mais le patient ? comment peut-il s'y retrouver et sentir qu'il est écouté et considéré quand un responsable sort ce type de propos ? Comment avancer dans la démocratie sanitaire si la société civile ne dispose que de ce type de rapporteur ? Tout ceci ne fait que me confirmer que ce n'est pas demain que l'on va vraiment s'occuper des patients; c'est terrible car finalement, le système de santé c'est pour qui ?
Il y a peu, ON a parlé des données de mortalité dans les établissements hospitaliers; comme quoi cela permettrait plus de transparence, une meilleure prise en charge… avec toutefois des effets pervers. Que peut-on dire sur ce sujet hautement délicat vous allez le voir.
Avant tout, il convient de rappeler que la population n'a pas grand moyen de savoir si ce qui est fait à droite à gauche est dans les standards ou pas. Dans ces conditions, il peut sembler légitime, sur un sujet aussi délicat que la mortalité hospitalière de se dire que l'on aimerait bien aller, plutôt dans un établissement avec une mortalité à 10% que dans un établissement avec une mortalité à 20%. Jusque-là, rien de bien compliqué et au contraire, rien de plus légitime. SAUF, que ce n'est pas aussi simple. Si on veut plus de démocratie sanitaire avec ce type d'information, c'est à une situation beaucoup plus terrible à laquelle on risque d'aboutir. En effet, la mortalité est la résultante de tout un ensemble de facteurs qu'il convient de prendre en compte pour que la donnée de mortalité ait un sens et ne débouche pas sur des comportements d'exclusion de certains patients dans les établissements avec un "mauvais" taux.
Prenons le facteur essentiel: la maladie (ce n'est pas la même chose d'être hospitalisé pour un cancer du poumon en phase terminale que pour un psoriasis étendu); ainsi, un établissement qui prendrait en charge plus de cancers qu'un autre aura assurément une mortalité plus forte. On voit déjà là qu'il est obligatoire de définir une mortalité par maladie (c'est ce que mentionne la HAS d'ailleurs) pour rendre les choses un peu comparable. Rien que sur ce premier facteur il est évident que l'indicateur de mortalité hospitalière n'est pas possible puisque dépendant complètement du type de pathologies prises en charge dans l'établissement. Cela paraît terrible bien que cela soit une réalité incontournable. Certains pourrait dire: "mais on pourrait avoir des taux standardisés qui intègreraient le recrutement"; cela revient quand même à calculer des taux…par maladie au départ! Ensuite, et c'est là que les choses vont se compliquer, pour une même pathologie, la gravité peut varier énormément. Si dans les établissements hospitaliers existent "les groupes homogènes de malades" et que l'on peut faire la distinction entre un infarctus du myocarde de niveau 1 (codé 05M041 mortalité France 2,95%) et un infarctus du myocarde de niveau 4 (codé 05M044 mortalité France 23,9%) il est facile de voir que là encore, pour une même pathologie il va falloir tenir compte du niveau de gravité des patients qui sont admis dans l'établissement pour ne pas dire n'importe quoi; l'approche proposée par la HAS n'est donc pas non plus appropriée.
Il est déjà possible de voir au travers de seulement deux points que sortir un taux de mortalité n'est pas simple. Alors quoi faire ? Effectivement il ne faut pas rester sans rien faire car il est facile d'imaginer un même patient qui rentre dans deux établissements différents et qui n'a pas le même risque de décéder. Quand je disais quelques lignes ci-dessus que c'était terrible, c'est vraiment un point majeur. C'est surement là que la vraie démocratie sanitaire peut faire son travail en expliquant la difficulté de cette donnée et en travaillant tous la main dans la main pour répondre de la façon la plus juste à cette problématique sans permettre aux uns et aux autres de se retrancher derrière cette difficulté pour ne pas chercher à améliorer les choses et surtout ne pas se remettre en question. Finalement peut-on s'en sortir ? Il me semble qu'il faut vraiment faire quelque chose. Pour cela, on ne peut, de mon point de vue, y arriver que par tâtonnement en associant tout le monde aux avancées car il ne faut pas oublier que le codage des patients n'est pas réalisé par la même personne et qu'il peut donc y avoir des différences de codage entre établissements (ce qui complexifie encore l'approche). Ce tâtonnement passe par la construction de modèles multivariés qui vont permettre de prendre en considération les facteurs disponibles et voir si la "variable" établissement ajoute quelque chose dans l'explication du taux de mortalité à niveau égal des autres facteurs. Ce n'est pas une mince affaire et les résultats seront à prendre avec des "pincettes" car il n'est absolument pas certain que l'on dispose de tous les facteurs essentiels à prendre en compte. Petit à petit, on pourrait imaginer en intégrant certains facteurs dans les dossiers des patients réussir à disposer des facteurs clés et voir, au final, une amélioration de la prise en charge globale en France. Malgré tout, ce sera long, compliqué, car il existe de nombreuses résistances et il convient d'éviter qu'une présentation d'un taux trop rapide aboutisse à des sélections de patients à l'admission; ce qui serait, d'une certaine manière, le contraire de l'objectif attendu par la disponibilité de ce taux de mortalité. On ne peut assurément pas rester sans rien faire et cela demande de l'engagement pour bien montrer à la population que la collectivité s'en occupe sérieusement, sans chasse aux sorcières mais également sans complaisance. Il faut de la confiance dans le travail qui sera réalisé mais ce travail DOIT être réalisé.
Avec tout ce qui sort comme âneries sur les déserts médicaux, il me semble opportun de rappeler certains points essentiels: Avant tout, tout ceci n'est QUE la résultante d'une incompétence notoire en haut de la pyramide des décideurs de notre pays. Je m'explique: Quand on ne fait rien contre la désertification des territoires (avec la fermeture des écoles, postes, commerces, usines...); quand on ne veut pas dire que la féminisation de la profession est un bouleversement dans l'adéquation de l'offre et de la demande (sans esprit de sexisme, car je pense en plus que les femmes ne font que montrer aux hommes que la vie épanouie ne doit pas être un travail de forçat); quand on ne veut pas dire que l'argent ne fait pas tout (et que ce n'est pas en donnant des primes que les jeunes d'aujourd'hui vont aller s'enfermer dans un trou où il n'y a plus rien avec femme (ou encore plus souvent maintenant mari) et enfants; quand on ne veut pas dire que ce qui coute le plus cher ce sont les hôpitaux (mais qu'électoralement ce n'est pas bon et certains politiques ont tout fait pour donner l'impression que les seuls docteurs sachant soigner étaient ceux des hôpitaux); quand on n'explique pas à la population qu'une organisation efficace et peu cher est une organisation où les soins primaires (c'est à dire la médecine de ville) est le pilier de la prise en charge (on a besoin des hôpitaux quand la ville ne suffit et non: on a besoin de la ville car les hôpitaux ne suffisent pas); quand les pharmaciens sont cantonnés dans un rôle de distributeur de boites (alors que ce sont eux qui connaissent, normalement, le mieux les médicaments et que la complémentarité entre médecin et pharmacien devrait être un pilier de notre organisation)...alors on a des déserts qui ne sont pas prêts de se résorber. On a l'impression que pendant des lustres les lobbys les plus forts ont tout fait pour tout dénaturer et qu'ils y sont arrivés. Aujourd'hui il faudrait remettre tout à plat... et comme il n'y a aucun poids véritable de la société civile on va passer son temps à mettre des rustines à droite à gauche sans jamais résoudre le fond. Or, c'est le fond qu'il faut traiter: L'organisation du territoire, le cadre de vie, la qualité de vie, le temps de travail, la considération sont des éléments aujourd'hui ESSENTIELS.
Cela fait une nouvelle fois bien longtemps que je n'avais pas écrit un mot. Les discussions actuelles sur la convention pharmaceutique font apparaitre une vraie évolution de la réflexion sur le rôle du pharmacien pour peu que l'on accepte de voir, AVANT TOUT, l'intérêt du patient (même si on le verra, l'intérêt collectif sera là). En effet, comment vouloir rationaliser l'utilisation des médicaments si la pharmacien est payé essentiellement au travers des boites qu'ils dispensent ? Comment envisager que le pharmacien appelle un médecin pour lui dire que l'ordonnance présente des soucis et qu'il conviendrait de supprimer des lignes si le pharmacien est payé au nombre de lignes ? On voit bien que l'idée pour rationaliser implique une nouvelle façon de rémunérer le pharmacien. Ce point est d'autant plus aisée à comprendre quand on sait que les médecins sont mal formés à la thérapeutique, aux interactions médicamenteuses...(on leur demande d'abord de savoir porter un diagnostic juste) alors que les pharmaciens pourraient faire ce pour quoi ils sont formés, c'est à dire de l'analyse pharmaceutique. Malgré tout, il existe à mon avis 5 contraintes pour que ce processus réussisse : 1) Il faut que les médecins acceptent l'idée qu'ils ne soient plus seuls à être payé à l'acte 2) que le pharmacien ose appeler le médecin devant un souci sur une ordonnance, ce qui n'est pas franchement le cas aujourd'hui (les données sont là pour le montrer) 3) que la rémunération soit vraiment conséquente puisque de l'autre côté c'est une marge en moins sur toutes les boites non vendues 4) que cette rémunération soit indexée sur la gravité évitée suite à l'analyse: pour toute analyse évitant un risque majeur d'hospitalisation, cela ne doit pas être payé comme pour le petit "truc" sur l'ordonnance (ce qui stimulerait le recherche des gros pourvoyeurs de consultations aux urgences voir d''hospitalisations pour effet indésirables...) 5) Qu'il soit mis en place un suivi des analyses effectuées pour ne pas payer...un travail non fait! Si on arrive à monter cela, alors la santé publique pourrait vraiment être changée quand on voit les prescriptions chez les personnes de plus de 65 ans. J'espère que tout cela ne restera pas du domaine du rêve car cela demande beaucoup plus de coopération entre médecins et pharmaciens que ce qui existe aujourd'hui. Or, à voir certains propos, il reste du chemin même si des éléments encourageants sont déjà bien là. Certains pourraient dire que si la ville fait mieux cela veut dire moins de besoin pour l'hôpital, alors il ne faut surtout pas que la ville fasse mieux...mais soyons raisonnable il y a plein d'autres choses à faire que d'hospitaliser les sujets âgés.
Je suis l'épidémiologiste d'une étude en vie réelle sur la complémentarité médecins-pharmaciens et certaines réactions m'étonnent. Je n'arrive pas à comprendre alors qu'il y en a un qui est le spécialiste du diagnostic et de la définition des objectifs thérapeutiques tandis que l'autre est le spécialiste des médicaments et de tous ce qui se passe avec un médicament, comment en 2017 on peut encore observer des réactions de "bac à sable". Il me semble évident et cela s'observe, heureusement, avec bon nombre de mes confrères, il existe assurément une complémentarité à développer au maximum pour le plus grand bien de TOUS. En effet, il faut quand même reconnaitre que la formation des médecins en thérapeutique est plus que légère alors pourquoi certains s'obstinent à ne pas voir cette complémentarité qui pourrait être source d'une meilleure prise en charge des patients et source d'économies majeures. Oui, n'oublions pas que les effets indésirables sont responsables de très nombreuses hospitalisations, que nombreux sont les effets indésirables qui sont évitables, qu'une la iatrogénie médicamenteuse est source de très nombreux décès en France. Donc, tout ceci a un énorme coût humain et monétaire surtout qu'une hospitalisation c'est un coût sociétal énorme. Alors c'est vrai que si on veut continuer à couler notre sécurité sociale et favoriser l'hospitalo-centrisme, continuons à ne pas voir cette complémentarité mais si nous voulons vraiment penser aux patients alors il est temps d'envisager ce maillage fort des soins de ville et cette complémentarité qui assurera à la population une meilleure pris en charge.
Cela faisait bien longtemps que je n'avais pas mis en ligne un élément de réflexion, alors en voici un sur un sujet qui est en pleine discussion à l'heure actuelle.
Depuis quelques temps on entend régulièrement parler du "souci" du prix des nouveaux médicaments; que c'est insupportable, que les firmes ne pensent qu'à s'en mettre plein les poches…
Tout ceci est totalement juste! Malgré tout, il manque une analyse du fondement de ce qui se passe pour qu'il soit possible d'envisager une autre situation.
En effet, il ne suffit pas de mettre en avant un arbre pour cacher la forêt (je dis un arbre car quand on parle de l'industrie, il ne faut parler QUE de l'industrie pharmaceutique des princeps car les autres sont "plus bons" car ils vendent les produits moins chers alors il ne faut surtout pas les mettre dans le même panier [même si finalement leur objectif financier est encore plus marqué quand on enlève la recherche et le marketing tels qu'ils existent dans l'industrie du princeps]). Peut-on avancer en acceptant de ne pas voir cette forêt qui permet à l'industrie de fonctionner comme elle fonctionne ?
Il convient, à mon avis, d'accepter de voir que toute situation n'est le reflet que d'un pseudo équilibre accepté. Tout revient à ce tabouret de Mintzberg: avec une société civile faible et un secteur public hyper faible nous sommes devant un secteur privé tout puissant qui définit tout sans contrepouvoir (ou si faible). Si nous souhaitons un autre équilibre alors il faudrait peut-être (surement) changer certains paramètres actuels pour y arriver:
Si aujourd'hui la voix de la société civile ne s'entend que par l'intermédiaire, soit d'une personne au "beau discours entrecoupé de bons mots" mais sans aucun questionnement sur la situation car ne faisant que reprendre les idées mises en avant par les conflits d'intérêts qu'il a, soit par des personnes du monde médical qui là encore ne sont que l'expression des conflits d'intérêts qu'elles ont; comment imaginer une crédibilité et un poids de cette société civile sur l'équilibre établi ?
Si aujourd'hui on voudrait mettre en avant la démocratie sanitaire mais que l'on nomme comme représentant des patients soit un professeur d'économie de la santé soit un médecin car on parle de démocratie sanitaire sans jamais avoir proposé une formation qui permette à la population d'appréhender les éléments du puzzle; comment imaginer une crédibilité et un poids de cette démocratie sanitaire sur l'équilibre établi ?
Si aujourd'hui les différentes structures d'expertise qui existent, normalement au service uniquement de la population, ne cherchent qu'à exister en ignorant l'autre pour des intérêts catégoriels (pour ne pas employer un mot plus dur mais en même temps plus proche de la réalité); comment imaginer une crédibilité et un poids de cette expertise sur l'équilibre établi puisqu'il n'y a même pas une seule voix ?
Si les autorités de santé laissent les sociétés savantes dire le contraire de ce qu'elles disent; comment imaginer une crédibilité et un poids des autorités de santé sur l'équilibre établi avec une crédibilité de son travail et de ces orientations ?
Si aujourd'hui on n'accepte pas de voir que NOUS avons créé cette usine à gaz du prix des médicaments en répondant favorablement à une question fondamentale qu'avait l'industrie pharmaceutique: Comment sortir du prix d'un médicament actuel et amplifier les bénéfices tout en donnant le sentiment que l'on ne fait que suivre les principes économiques et ainsi couper définitivement le prix de son rapport avec un cout de recherche et de développement ? Or, Pour répondre à cette question nous avons "monté" la médico-économie au rang d'outil incontournable pour définir le prix d'un médicament. Dans un monde où l'économie est toujours sur le devant de la scène, il y a avait là toute une crédibilité dans cette approche. Alors maintenant, comment imaginer une crédibilité des décideurs si demain cette médico-économie aux modèles théoriques plus ou moins faux et surtout peu réalistes était remise en question pour finalement revenir à des éléments de base de la définition d'un prix pour jouer sur l'équilibre établi ? (posons-nous la question de savoir qu'est ce qui fait la différence entre le prix d'un airbag dans une voiture et le prix d'un de ces nouveaux médicaments qui sauverait des vies)
Si aujourd'hui nous mettons en avant l'industrie des génériques en masquant tout ce qui ne va pas dans cette industrie et en donnant le sentiment à la population qu'elle est « plus propre » en oubliant de dire qu'elle est aussi fondamentalement une industrie financière comme l'industrie pharmaceutique classique; comment imaginer une crédibilité et un poids de nos décideurs sur l'équilibre fallacieux établi ?
Si aujourd'hui nos autorités de santé acceptent qu'un acteur ne réponde pas à sa demande de données (exemple de la demande d'un dossier pour la Commission de Transparence aux génériqueurs dans le cadre de la réévaluation d'un produit); comment imaginer une crédibilité et un poids de nos autorités de santé sur l'équilibre établi ?
Si nous mettons en avant les comparaisons internationales car cela nous arrange ou arrange certains en niant le fait que les systèmes de santé sont différents et que les comparaisons simplistes ne sont que de la manipulation, comment imaginer une crédibilité et un poids de ces comparaisons sur l'équilibre établi ?
Si aujourd'hui les décideurs politiques apportent une mauvaise réponse (les génériques) à un vrai problème (les dépenses de médicament) en oubliant que derrière les utilisateurs des médicaments il y a des patients souvent âgés et que la priorité qui devrait tout guider c'est l'observance; comment imaginer une crédibilité et un poids des décideurs politiques sur l'équilibre établi ?
Si aujourd'hui les décideurs politiques ne comprennent pas que l'un des soucis majeurs des médicaments c'est son usage et surtout l'observance; mais qu'une bonne observance veut dire augmentation de la consommation des médicaments (au moins dans un premier temps car après on peut espérer moins de complications, rechute…), comment imaginer une crédibilité et un poids des décideurs politiques sur l'équilibre établi ?
Si aujourd'hui face au défi d'une évaluation médicale on laisse certains "démolir" dans des rapports, avec des arguments aberrants, une institution qui fonctionne pas trop mal car elle est gênante pour des décisions où le poids médical serait réduit; comment imaginer une crédibilité et un poids des institutions sur l'équilibre établi ?
Si aujourd'hui face à une pathologie redoutable comme le cancer, la voix de ceux qui souhaiterait une prise en charge humaine avec un espoir de vrai résultat était entendue et écoutée; si l'information sur la réalité à venir était présentée objectivement et non via des critères farfelus qui ne servent qu'à permettre aux structures existantes de continuer à fonctionner alors qu'il n'y a aucun changement notoire sur la vie des patient à attendre; comment imaginer un changement sur le prix des nouveaux anticancéreux dans cet équilibre bien établi où le seul à ne pas s'y retrouver est le patient ?
Comme on peut le voir, il faut avant tout rééquilibrer le tabouret, et surement pas seulement mettre en avant l'arbre qui cache la forêt, pour que les choses rentrent dans l'ordre.
Les patients sont la raison d'être du système de santé or la politique du médicament et le fait de favoriser les génériques est une aberration profonde comme je l'ai déjà maintes fois dit. Aujourd'hui je voudrais détailler un point: le développement du générique va tuer l'industrie pharmaceutique classique. Pourquoi ? Simple: la grosse majorité des pathologies est couverte assez bien avec ce qui existe déjà. On le voit tous les jours (en excluant les produits dans l'hépatite C) il n'y a rien de vraiment fantastique qui apparait SAUF dans des niches et ce point est essentiel à retenir. En effet, le "possible" est énormément réduit (et heureusement) par rapport à ce qui existait il y a 30-40 ans; et même s'il est envisagé la thérapie personnalisée on va de plus en plus vers des produits dans des indications réduites OR le cout de développement a augmenté et comme c'est pour des populations cibles plus petites, cela veut dire un marché plus réduit et donc un chiffre d'affaires moindre même si l'augmentation des prix peut compenser en partie pendant un moment. Tout ceci pour dire que cela va être de plus en plus difficile pour l'industrie classique dans les années à venir. Pour masquer cette difficulté, les grands groupes sont partis dans des réorganisations à tout va et des fusions acquisitions pour donner "l'impression" aux investisseurs que tout continue comme avant mais c'est un leurre qui ne durera pas très longtemps surtout que la pression mise par les génériqueurs est de plus en plus fortes (un gâteau divisé en 4 ce n'est pas la même chose que le même gâteau divisé en 15) et ce ne sont pas les génériqueurs qui font de la recherche! S'il est normal de réfléchir à un juste équilibre sociétal entre ce que coute un médicament et les bénéfices que peut faire l'industrie il faut également raisonner à plus long terme pour ne pas tout casser surtout si le fond du problème n'est pas là!
Je l'ai déjà dit, pour les antibiotiques cela risque d'être terrible car toujours sur le même principe, développer un nouvel antibio coute cher pour au final se retrouver avec un produit qui va être gardé pour les cas résistants aux autres produits (attitude raisonné judicieuse mais qui pose à terme un problème pour la recherche: qui va investir dans cette voie?).
Ne reproduisons pas ce qui se passe pour les antibiotiques avec les autres pathologies en favorisant une organisation opportuniste qui vient quand il y a un beau pactole à gagner et qui s'en va dès que le vent tourne; comme dans le même temps le princeps est parti, il ne reste plus...rien. Il faut donc avoir là aussi une vision à long terme, ce serait bien si on pense vraiment aux patients.
Pour cette nouvelle année, il me semble important de la commencer en étant très ambitieux. En effet, la "barque" est de plus en plus chargée et sans un ensemble de changements cela va exploser. Dis comme cela, cela peut sembler alarmiste alors qu'en fait il suffit de regarder chaque élément du puzzle pour voir que cela ne va pas bien et que cela dure maintenant depuis des années. Dans l'absolu, les patients sont toujours soignés, il n'existe pas de grosse panique dans un domaine particulier SAUF que si on y regarde de plus prês: on s'aperçoit que la médecine de ville n'est plus ce qu'elle était et que la qualité de vie et la féminisation de la profession de médecin amène des bouleversements avec des difficultés croissantes dans bien des régions et pour une partie de plus en plus importante de la population (la bagnard a vécu); le business est partout même à l'hôpital avec des guerres d'ego, des guerres de pouvoir entre médical et administratif où chacun campe sur ses positions, une lutte où le patient n'a pas sa place; la démocratie sanitaire est une belle arnaque avec des médecins ou des prof d'économie nommés à la place des patients; la solidarité nationale qui est en train de voler en éclat avec la montée en puissance des complémentaires; l'officine qui n'a toujours pas pris son virage de l'analyse pharmaceutique; les génériques toujours mis plus en avant alors que le problème n'est pas là mais il faut surtout "obliger" à partager le gâteau même si c'est, au final, le patient qui trinque; l'assurance maladie cherche à réduire son déficit en tapant sur ceux qui sont les plus acceptant à courber l'échine alors que des sceaux d'économie sont là mais nécessiterait plus de courage pour s'y attaquer; l'état n'a pas de vision à moyen ou long terme et ne cherche aucune responsabilisation; quant au patients ils veulent tout gratuit à volonté car personne n'ose leur dire que dans la vie tout se paye même sa santé. Derrière ce tableau, il faut y voir un puzzle avec des ficelles de tous les côtés où chacun tire de son côté ce qui déséquilibre tout! Alors oui, je le dis, il va falloir être très ambitieux pour faire entendre raison à TOUS et non à un bouc émissaire bien pratique!
Je suis sidéré, je viens, enfin, d'avoir accès au rapport de Madame Polton sur la réforme des modalités d'évaluation des médicaments et ce n'est pas triste!
Avant tout, il faut bien se mettre dans l'état d'esprit suivant: quand on n'est pas capable de faire quelque chose de propre, c'est forcément l'autre qui fait mal (le principe de l'arbre qui cache la forêt) et là c'est exactement cela. En effet, comme il n'a jamais été développé un outil qui permettait de savoir précisément ce qui était prescrit et d'avoir une action sur le "grand n'importe quoi" c'est que l'évaluation actuelle ne sert à rien et qu'il faut la changer; comme dans 80% (donnée fausse car ne prenant en compte que ce qui arrange, la réalité est bien différente et mériterait une publication!) des cas le SMR est important c'est que ce n'est pas discriminant et que cela ne sert à rien (heureusement qu'une majorité de médicaments ont un SMR important sinon cela voudrait dire que l'AMM est une vraie passoire et laisser passer n'importe quoi); comme il y en a qui s'exprime (niveau de valeur de l'opinion d'expert = le plus bas!) en disant que cela a changé c'est que c'est pas bon, pas stable...Bon je vais m'arrêter là tant tout le rapport est à charge avec des données uniquement dans le sens qui les arrangent quand ils en ont!
SAUF que cette évaluation médicale quand on l'analyse PROPREMENT (mais il faut avoir les données pour le faire) elle a un sens, une cohérence, une belle évolution dans la prise en compte des critères essentiels pour les PATIENTS car on est dans du scientifique mais du médical. Alors pourquoi tout cela? car il faut masquer son incompétence à pouvoir réguler un usage délirant et sortir de l'évaluation médicale pour aller le plus possible vers l'évaluation économique afin de mieux organiser le désengagement et le transfert vers les complémentaires ce qui suppose un outil simple très "économétrique"; Mais l'humain dans tout cela et l'intérêt des patients ?
P.S. Il ne faut pas oublier que c'est également la CNAM qui a tout fait pour éviter la diffusion des avis de la Commission de Transparence car l'objectif n'est pas le prescripteur mais l'industrie pharmaceutique alors que toute personne un peu censée c'est bien que tout est dans les mains du... prescripteur!
Là je ne sais vraiment pas où on va mais je crains le pire. En effet pour développer à mort le business tout est en train de vouloir être détruit. Je m'explique: l'alcool fait des ravages en France mais est surement un peu contenu avec la loi Evin et bien pour développer le business le Sinistre de l'économie voudrait autoriser la pub avec une dimension œnologique ! (vous voyez la subtilité ?)
L'EMA évolue de façon tellement fantastique qu'il y a de plus en plus de médicaments qui posent des problèmes avec heureusement la Commission de Transparence qui met des SMR insuffisants pour rectifier un peu le tir et bien notre Sinistre de l'économie voudrait accélérer l'accès au marché des médicaments.
Tout est bon pour le business! Bon maintenant il reste à savoir quand cela va exploser car à vouloir tout casser pour enrichir un peu plus ceux qui n'en ont déjà pas besoin, je crains le pire quand le peuple va se lever en ayant pris conscience que ceux qui nous dirigent ne souhaitent absolument pas leur santé mais le business qui va autour. Une honte.
Il vient d'être mis en ligne en procédure rapide "online" un article dans le NEJM, journal on ne peut plus sérieux, sur la prise en charge de l'hypertension. Les résultats semblent montrer qu'un traitement intensif fait mieux qu'un traitement standard. Je ne rentrerai pas dans les choix des médicaments utilisés mais plus sur un point majeur: la validité des résultats. En effet, 24,3% des patients du groupe "intensif" avaient 4 médicaments ou plus et 31,8% en avaient 3. Or dans le cadre d'un essai clinique que l'on obtienne des résultats pourquoi pas mais alors dans la vie réelle c'est une utopie complète. Quand on sait qu'aujourd'hui plus de 50% des médicaments prescrits ne sont pas pris, diffuser ce type de résultats est un non-sens médical car complètement irréalisable dans la vie réelle. Revenons les pieds sur terre et regardons ce qui est possible de réaliser avec notre Société telle qu'elle est et après on verra!
Comme vous le savez, je trouve que la Commission de Transparence est une structure indispensable pour une décision médicale de la prise en charge par la collectivité des médicaments dans notre pays. Certains voudraient lui changer ces critères pour masquer le fait que les décisions qui sont prises par le ministère ne sont pas, loin s'en faut, toujours en accord avec les avis de la Commission, passons...Dans les derniers avis il y a pourtant des points très intéressant: pour Cosentyx, la Commission n'a accordé un SMR important que dans un cadre restrictif par rapport à l'AMM; pour Nexobrid la Commission a carrément dit que le SMR était insuffisant. Comme quoi dans un environnement avec l'EMA qui est devenu ce qu'elle est, heureusement qu'existe notre Commission de Transparence!
Pourquoi voit-on sortir autant de discussions peu valorisantes sur l'observance ? La réponse est simple 1) quand on a tout construit contre le médicament, c'est difficile de dire que l'on va avoir, au moins dans un premier temps, une augmentation des dépenses de médicaments 2) Il faut que l'hôpital, premier employeur local, où le politique est présent en force continue de fonctionner à fond sinon le parti qui aura été contre perdra les élections 3) il y a un gros business sur les complications donc si demain les patients sont plus observants il y aura moins de complications donc moins besoin de structures pour prendre en charge les complications c'est à dire les hôpitaux 4) travailler sur l'observance cela veut dire redonner du pouvoir aux soins primaires donc aux soins de ville or, cela correspond à cette "caste" que le politique ne supporte plus car il a une aura bien supérieur à lui et il faut tout faire pour la réduire 5) il est clair que ce sont les grands "professeurs" qui détiennent tous les pouvoirs et qui ont accès aux médias donc ils ne vont pas scier la branche sur laquelle ils vivent! 6) les patients ne sont pas représentés par des compétents mais des "aux ordres". Au final, vous l'aurez compris, le patient ne compte pas dans cet ensemble de lobbys qui sont très satisfaits de la façon dont le système fonctionne. Vous allez dire que je pousse le bouchon un peu loin ? OUVREZ les yeux, avant qu'il ne soit trop tard.
J'ai lu avec retard une étude menée en officine sur le test pour l'angine. Je l'avoue, je n'ai pas été déçu. Arriver en 2015 à présenter des résultats d'une étude avec que des pourcentages c'est très fort. Vous allez très vite comprendre: 85% de satisfaits veut-il dire la même chose et peut-on avoir la même confiance dans cette information si ce résultat est obtenu sur 25 cas en France ou 250 ou 2500 ou 25 000 ? A l'évidence non pour n'importe qui! Pour l'URPS qui présente les résultats de l'étude, ils ne savent même pas cela c'est la raison pour laquelle TOUS les résultats de l'étude ne sont que des pourcentages! Bravo, on avance pour faire des progrès avec des résultats de ce type.
J'avais déjà fait un billet sur la cancérologie qui est en train de vraiment dérailler. Je m'explique, cela fait maintenant 2 avis de la Commission de Transparence qui sortent pour des produits qui ne font rien sur la survie globale (que les patients prennent le médicament ou pas ils décèdent de façon identique), qui ne font rien sur la qualité de vie et pire le dernier il fait même moins bien (quand les patients prennent le médicament la qualité de vie est encore moins bonne!) et bien les cancérologues et les autres membres de la Commission de Transparence ont quand même mis une ASMR 4 sur la base de ce critère (inventé par les statisticiens) dont je parlais il y a quelques mois: la survie sans progression. Je ne comprends vraiment pas, nous ne soignons pas des maladies mais des malades et c'est toujours ce qui devrait guider nos décisions.
Quand un médicament a plusieurs indications, si pour une ou plusieurs le SMR a été jugé insuffisant, quand il repasse devant la Commission de Transparence, celle-ci ne parle même plus de l (des)'indication pour laquelle il a un SMR insuffisant. On pourrait se dire que puisque cela a déjà été dit il n'y a plus à y revenir SAUF que comme beaucoup de produits sont toujours remboursés même avec un SMR insuffisant et comme les produits ont toujours le même nom quel que soit l'indication, la visibilité des indications avec SMR insuffisant est en train de disparaître! Quand on sait que le site du ministère ne dispose pas des informations anciennes qu'une firme n'a l'obligation de remettre que le dernier avis de la Commission de Transparence, on est vraiment partie pour ne plus disposer d'une information globale sur les médicaments. Je ne sais pas à quel jeu on joue mais ce n'est surement pas dans l'intérêt des patients!
Je voudrais faire un point sur tout ce qui se passe sur le générique. Souvenez-vous fin janvier on nous annonçait la suspension de 700 génériques. A l'époque on nous disait que l'on ne pouvait pas avoir confiance dans certains génériques donc on les retire sauf ceux très importants pour les malades! (donc ceux qui sont très importants pour les malades même si c'est de la m...on n'y touche pas car il faut que les patients continuent de les prendre pour l'intérêt de qui ? Surement pas les malades!). En mars on nous annonçait que le plan générique devait permettre de faire 350 millions d'économie (sauf qu'en supprimant les SMR insuffisants qui sont toujours remboursés d'une simple signature et sans hypothèse ni dépenses complémentaires pour la mise en route du plan c'est la même somme qui serait économisée! Ensuite il va y avoir la nouvelle négociation sur la somme que touche le pharmacien pour rester avec le même fournisseur de générique pendant un certain temps (pour ne pas trop perturber les personnes âgées). Vous voyez que les générique cela coute plus que ce que l'on veut bien nous faire croire!
Après on va aussi nous faire croire que tout cela c'est pour le bien des patients ? Vous voyez, j'ai quelques doutes et j'aimerais bien être petite souris car cela ne doit pas être triste. Par contre pour les malades, vous avez dit qui ?
Il vient d'être annoncé un nouveau report de la mise du SMR sur les boites de médicaments. S'agit-il du début de la volonté de supprimer la Commission de Transparence? Je ne sais pas. Ce que je peux dire c'est que clairement l'avis médical de la Commission de Transparence gêne et ils sont nombreux ceux qui voudraient que cet avis devienne un peu moins médical. C'est sûr qu'il faut argumenter comme il faut le critère économique quand l'avis médical dit que le produit est important. Dans ces conditions, le plus simple est de "noyer" l'avis médical dans un avis médico-économique (c'est d'ailleurs ce qui existe ailleurs!). Le récent rapport de l'IGAS va dans ce sens puisque l'on a un rapport basé sur du vide pour dire que l'avis (médical) n'est pas terrible et qu'il faudrait le changer sauf que je peux dire que ceci est FAUX et je peux même le prouver car j'ai toutes les données; au contraire, les avis ne sont pas si mauvais que certains voudraient le faire croire, les critères actuels intègrent même très bien différentes dimensions que les rapporteurs de l'IGAS disent ne pas être pris en considération (c'est vrai que sans données on dit facilement n'importe quoi).
Derrière tout cela, c'est encore le patient qui va trinquer alors que, si la volonté publique était là, tous les éléments pour prendre des décisions médicales fortes sont bien présents. Il est tellement plus facile de modifier les critères pour les rendre moins médicaux et ainsi prendre les décisions qui arrangent certains mais surement pas les patients au final!
Je suis très choqué des réactions que l'on voit se multiplier ces derniers temps. Tout le monde sait bien que cela ne va pas alors chacun fait du lobbying pour dire regarder ce n'est pas moi c'est l'autre! Nous (les patients) avons besoin des hôpitaux, de la médecine de ville, des pharmaciens, des médicaments, de la sécurité sociale, des mutuelles...(je ne vais pas tout lister sinon il va y en avoir une page). Par contre, nous n'avons pas besoin du marbre, pas besoin de certains médicaments, pas besoin de locaux démesurés par rapport à l'activité, pas besoin de...et surtout nous avons besoin de transparence, de temps pour expliquer, de concertation entre professionnels de santé sans arrière-pensée d'argent, de pouvoir. On ne devrait pas entendre un discours qui "fait bien" alors que la personne qui le dit pense le contraire du fait que cela "rapporte"; la prévention (attention pas le dépistage mais bien la prévention) devrait être le fil conducteur des actions même si les économies de la prévention ne vont pas se voir dès demain mais après demain en sachant que c'est sûr que les hospitaliers et les politiques vont être furieux car on va diminuer l'activité hospitalière. A titre d'exemples, bien prendre en charge les diabétiques est indispensable si on veut diminuer les dialyses demain en sachant que ceux qui vivent de la dialyse vont être furieux; dépister la fragilité en pharmacie c'est d'énormes économies et des personnes âgées heureuses et en meilleure santé assurément au prix d'un peu de pouvoir partagé avec les médecins...je pourrais donner des dizaines d'exemples. Le seul souci pour que cela se fasse c'est le mea-culpa de chacun pour qu'un vrai respect mutuel sans envie "d'en avoir plus que l'autre" se mette en place. Vous allez me dire que je rêve et vous aurez surement raison mais j'ai envie de rêver pour que l'on AVANCE pour les patients.
Je voudrais vous sensibiliser à un sujet qui semble être devenu très important pour être dans le coup: le mot "milliard". En effet, j'écoutais une député européenne sur le médicament et il n'y avait que des milliards. Il est possible, d'après elle, de réduire les dépense de médicaments de 10 milliards (quand le total des dépenses est de 26, il est vrai que certains vont encore plus loin avec 12 milliards) soit près de 40% (rien que cela!) Comment? en augmentant les génériques, en baissant le prix des génériques, en baissant le prix de certains médicaments [il me semble qu'elle ne parle pas, cette fois, des gros conditionnements dont elle avait déjà parlé et pour lesquels j'avais déjà fait un billet] et d'une diminution de la prescription (bien sûr sans expliquer COMMENT on va faire pour les réduire!). Comme moi, vous aimeriez savoir où sont les calculs et l'étude sérieuse et non la grosse louche et le doigt mouillé qui permettent de dire tout cela; je pense qu'il faudra repasser! Après, il y avait Sanofi et le Lantus aux USA qui a rapporté des milliards (quand le chiffre d'affaires monde pour tous les produits du laboratoire est de 33 milliards...(ils ne doivent pas vendre grand-chose à côté du Lantus alors...soyons sérieux!) Pourtant c'est simple, il suffit de prendre le fichier de MEDICAM et de changer (après calcul) le prix de la boite et de voir le résultat et là ? le résultat est surprenant! Le pire dans tout cela c'est que l'observance en France est mauvaise et qu'il faudrait l'augmenter; alors même si on réduit les prix et que l'on prescrit moins mais que l'observance augmente [et il y a de la marge] cela donne quoi (surtout si on veut faire de la santé publique et non le buzz) ? Des politiques à remettre à leur place face à leurs chiffres qui ne veulent rien dire surtout s'ils emploient le mot "milliard".
Cerise sur le gâteau: Écoutez cette interview c'est plein de perles, il y a de quoi rire (jaune)!
Nous vivons une époque formidable; c'est passionnant. Les mêmes qui début 2000 défendaient ce produit qui aujourd'hui est considéré comme indéfendable, les mêmes qui continuent de soutenir les sartans en les retenant dans une liste de seulement 151 produits qu'il faudrait garder (alors que même l'ANSM a reconnu que ces produits ne faisaient rien sur la mortalité), les mêmes qui sont censées former à la thérapeutique l'ensemble des futurs médecins (avec le résultat que l'on connait), voudraient nous faire croire qu'ils vont enfin nous dire toute la vérité et rien que la vérité ? Il faudrait, peut-être, arrêter de prendre les citoyens comme des abrutis finis à qui on peut balancer tout et n'importe quoi en fonction du sens du vent où... d'autres considérations.
Je voudrais revenir sur les critères utilisés en cancérologie aussi bien d'une façon générale que pour décider d'un traitement chez le sujet âgé. Le premier point est la mise en avant de la survie sans progression; critère qui est génial puisqu'il veut simplement dire que l'on a cherché qu'est ce qui pourrait permettre de justifier de la part des médecins de pourrir les derniers moments de la vie en traitant les patients sans aucun espoir d'améliorer la survie (tout court)! Ensuite il y a ce qui se passe chez le sujet âgé: c'est simple dans les essais cliniques il n'y a quasiment rien car ces patients en sont, en général exclus. Alors vous me direz mais sur quoi se basent les médecins pour mettre en route des traitements chez le sujet âgé ? la plupart du temps: pas grand-chose! Mais alors les patients doivent être informés que l'on ne sait pas trop ce que l'on fait et surtout les données des patients doivent être collectés de façon scientifique pour que finalement cela puisse servir dans l'avenir (le minimum scientifique quoi!). Euh, je dirais que cela n'est pas vraiment le cas (pour des raisons pas très avouables), mais alors qu'est-ce que c'est que ce grand bazar dans la cancérologie ? C'est bien le problème!
On peut tout essayer mais il faut expliquer pour une décision en toute connaissance (avantages / inconvénients) et surtout être dans une démarche scientifique. Une vraie démocratie sanitaire est indispensable pour que nous puissions décider ce que nous souhaitons pour notre vie et que certains arrêtent de penser pour nous ce qui est bon pour eux (et pour leur activité) et pas forcément, du tout, pour nous.
J'étais à un congrès sur la fragilité des personnes âgés jeudi et vendredi dernier et je dois dire que je n'ai pas été déçu. En effet, comment imaginer une heure et demie de présentations sur l'importance de la fragilité et son repérage sans entendre une seule fois l'existence du pharmacien et de l'officine. Pour moi médecin, il s'agit là d'une position étonnante qui relève plus du corporatisme d'arrière-garde que d'une volonté manifeste de s'occuper réellement des patients. Qu'en 2015, la volonté de travailler ensemble pour le bien des patients ne soit pas la SEULE ligne directrice de nos actions me sidère. Par ailleurs, je n'étais pas au bout de mes surprises! En effet, nous présentions un travail sur la place que pourrait avoir le pharmacien pour orienter les patients fragiles vers les consultations adéquates (n'oublions pas que chaque jour 1,5 million de personnes âgées rentre dans une pharmacie); face à une étude sur 11 cas, notre étude sur 892 cas (sans équivalent par ailleurs), n'a été retenu que comme poster alors que les 11 cas avaient la faveur d'une présentation orale. Étonnant non ? Quand la recherche du petit pouvoir guide notre société, nous ne sommes pas prêts à faire de grande chose pour nos concitoyens!
Je voudrais revenir sur ce qui se passe à Paris à propos de la pollution. Pour avoir des éléments de discussion tangibles voici les données: En France (pas seulement à Paris) la pollution serait responsable d'environ 5 000 morts par an et le tabagisme de 70 000. A votre avis est-il plus facile et économiquement réaliste de supprimer TOUTE la pollution (100%) ou de réduire de 7,1% le tabagisme (le résultat serait le même pour la population) ? Si vous vous êtes posé la question, vous savez que l'on nous prend pour des débiles avec ces actions qui ne sont pas de la santé publique mais de la réponse politicienne à une dimension santé publique non connue et non comprise.
Bien sûr, je ne dis pas qu'il ne faut pas travailler sur la pollution c'est évident pour tout le monde mais après, les ressources ne sont pas illimitées, il ne faut pas l'oublier sous peine de ne pas faire des choix qui seront "rentables" pour la population. Tant que nous aurons des politiques qui ne comprennent pas que devant des ressources qui ne sont pas illimitées il faut prioriser et faire des choix, parfois difficiles, qui ne répondent pas aux seules magouilles politiciennes la santé publique n'avancera pas.
Depuis plus d'un mois très régulièrement sur France Inter nous avons droit à une publicité pour le thermalisme avec des résultats d'études. Je vous l'avoue, je ne comprends pas comment cette publicité peut être acceptée. Si un laboratoire pharmaceutique avait la tentation de présenter des données du même type cela serait rejeté avec une franche rigolade tant cela serait considéré comme vraiment pas sérieux. Je pense même que certains pourraient penser que le laboratoire se moque des personnes à qui elle fait relire sa publicité. Alors pour le thermalisme là , personne ne dit rien, je dis bien personne: je n'ai pas entendu un de ces pseudo lanceurs d'alerte, un de ces journaux censés se soucier de la santé de la population, crier au scandale sur la mise en avant de résultats issus d'une étude historique sans comparateur. Alors pourquoi personne ne réagit ? Surtout que comme on dit; "qui ne dit mot consent". Je pense que c'est uniquement parce qu'il y ceux qui ont le droit de dire n'importe quoi et ceux qui n'ont pas le droit. Au final qui se fait manipuler ? Comme toujours ceux qui n'ont pas le moyen de faire le tri des informations. Bien sûr, ceux qui font ces pubs espèrent bien qu'il y aura plein de "gogos" mais alors à quoi sert une administration et des services de contrôle dans ces conditions ?
Je voudrais revenir sur le "réchauffé" que nous ont servi certains politiques en mal d'existence en ce début d'année. Je ne m'intéresserai pas aux éléments avancés c'est toujours les mêmes. Par contre je m'interroge sur certains points présentés qui ne correspondent pas du tout à la réalité. La considération de ces personnes pour la population est quand même très particulière, car pourquoi "grossir le trait" en modifiant la réalité: les éléments ne sont-ils pas assez forts qu'il soit nécessaire de manipuler la réalité pour faire adhérer. C'est triste et je ne peux pas avoir confiance dans ces personnes. Quand est-il, il s'agit juste des ASMR rendus pendant "l'an dernier" (cela commence bien car, comme on est au début de 2015, et que tous les avis de 2014 ne sont pas encore mis en ligne, de quelle année s'agit-il ? Moi si je prends 2013 il y a 138 avis rendus avec une ASMR dont 14 ont eu une ASMR 2 ou 3 soit 10,1% alors que c'est 3,5% qui est annoncé par la manipulateurs, 29 ont eu une ASMR 4 soit 21% et non 6% comme annoncé par ces même personnes; après, chacun est libre de se faire une opinion sur ces données mais il n'est pas besoin de les changer pour grossir le trait dans un sens. Il serait bon que ces personnes arrêtent de nous prendre pour des débiles (si je prends les données de 2014 déjà en ma possession, je trouve respectivement 26 sur 233 (soit 11,2%) et 24 (soit 10,3%). Je dis stop à cette manipulation; on ne pourra avancer qu'en étant objectif avec les données et non en les "trafiquant".
J'ai mis du temps à pouvoir écrire quelque chose sur le sujet qui vient tant j'ai été choqué par les données présentées. En effet, s'il est facile de dire que tout médecin souhaite la liberté de prescription, il est des situations qui choquent et qui nécessitent assurément au minimum un ajustement si ce n'est une prise de conscience majeure pour la garder. Il s'agit des résultats d'une étude présentée dans un avis de la Commission de Transparence les qualifiant d'alarmants (avis SORIATANE du 01/10/2014). Comment observer dans une étude sur une cohorte de 7663 femmes dont un peu moins de la moitié ont moins de 40ans 357 grossesses ("aboutissant" à 129 avortements et 10GEU soit près de 39% des grossesses) alors que ces femmes sont sous un traitement à la tératogénicité reconnues qui OBLIGE (normalement) à une surveillance particulière afin d'éviter le risque de grossesse. Les conclusions sont terribles: "les règles de prescriptions...n'étaient quasiment pas suivies...le test de grossesse initial pour les femmes en âge de procréer n'était fait que dans 11% des cas...". S'il est clair que la formation à la thérapeutique est d'un niveau très bas, il faut se battre pour exiger une autre formation, il faut se battre pour que les pharmaciens puissent faire de l'analyse thérapeutique et puissent bloquer certaines délivrance. Il faut savoir ce que l'on veut faire: de la santé publique ou pas ? Il me semble qu'aujourd'hui pour garder cette liberté de prescription il convient de ne PLUS JAMAIS voir ce type de résultats sinon c'est écrit, les médecins la perdront.
Je voudrais revenir sur une information présentée à grand renfort de publicité la semaine dernière sur le médicament en France. Ce qu'il y a d'intéressant c'est que c'est du réchauffé et que cela date de juin 2013!! J'avais à l'époque récupéré le dossier de presse et à voir ce qui était présenté j'avais passé mon chemin! Là, cela revient surement parce que le politique est toujours en mal de buzz. Alors j'ai cherché un peu plus d'informations et écouter des videos sur le principal acteur (non politique) de tout ce buzz et là, je suis tombé de ma chaise. On est dans la manipulation comme je l'ai rarement vu. Ce qui est terrible c'est que personne ne relève et va contredire ce monsieur. On peut toujours douté de certains résultats, dire qu'ils ont été obtenus dans des circonstances particulières mais on ne peut pas, pour essayer de démolir, dire des contre-vérités. C'est scandaleux pour une personne qui se prétend lanceur d'alerte: Comment dire qu'un produit ne contient que 4 types alors qu'il en existe 40 dans la nature donc vous voyez c'est 10% donc pour l'effet c'est ridicule; sauf que déjà ce n'est pas 40 et que du point de vue de la cancérologie sur les 4 qui sont dans le produit il y en 2 qui représentent 70% des cas de cancers. Après je ne juge pas de la réalité de l'effet, c'est un autre problème, mais si on veut être honnête on ne peut pas manipuler comme cela les données vis à vis de personnes qui n'ont pas la possibilité d'accéder aussi facilement à la réalité de l'information. De plus en tant que soit disant lanceur d'alerte ce type d'attitude devrait être complètement interdit et même plus... Courage les informations fiables vont venir.
Pour une fois je voudrais aborder un problème qui va complètement à l'encontre du mouvement actuel: les gros conditionnements de médicament pour 90j. En effet, je suis complètement contre chez la personne de plus de 65 ans. Je m'explique: que souhaite-t-on ? faire une petite économie ou faire de la santé publique et une grosse économie ? Si on ne voit pas plus loin que le bout de son petit nez alors ne lisez pas la suite sinon il faut s'interroger car chez la personne âgée, le fait de venir régulièrement chercher ses médicaments à la pharmacie est un bon moyen de faire le point sur l'état de cette personne et surtout de faire le point sur son éventuelle fragilité. Or comme il vaut mieux prévenir que guérir si on peut repérer à temps une dégradation cela peut éviter des complications qui amèneront des hospitalisations et là ce n'est pas quelques euros du gros conditionnement qui feront le poids!!! Pour cela il faut également un changement avec une implication plus importante du pharmacien dans le circuit de prise en charge des patients âgés car au final, ne l'oublions pas: un patient âgée va plus souvent voir son pharmacien que son médecin CQFD
Je voudrais revenir une nouvelle fois sur la logique économique déconnecté de la logique médicale. En effet, je suis obligé de suivre régulièrement ce qui se passe sur les génériques et autres médicaments qui passent devant la Commission de Transparence et là, c'est d'un comique inimaginable. En effet, avec l'historique on observe que les génériques sont dans une logique très simple: il y a un marché facile, peu compliqué, alors on s'y jette; la commission de Transparence "tape" sur le produit alors on va ailleurs. Résultat, ce n'est que de l'opportunisme, il n'y a aucune logique médicale, aucune participation à aucune démarche de bon sens médical. Après, quand le marché n'est plus intéressant, le princeps s'arrête, même si c'était un super produit, et les patients vont rentrer dans la valse des produits suivant l'avantage fourni au pharmacien. Après on va nous faire croire que toute cette organisation n'est là QUE pour le bien des patients...
Dans le cadre de ma veille, je viens de recevoir une annonce pour un article dans le JAMA sur l'influence du choix du premier médicament donné dans le cadre d'un diabète. Le résultat est édifiant: comme le disent les auteurs, malgré les recommandations seulement 57,8% des patients avec un diabète commence leur traitement avec de la metformine; vous me direz que c'est un grand classique du respect des recommandations mais le plus intéressant est à venir:les patients pour lesquels on ne respecte pas les recommandations en ayant commencé par d'autres produits, voir les derniers arrivés sur le marché, ont...un risque plus élevé de voir une intensification de leur traitement mais pas moins de risque de faire des hypoglycémies, pas moins de risque d'aller aux urgences et pas moins de risque de faire des événements cardiovasculaires. Résultat on a tout gagné! Alors après on peut toujours continuer à laisser faire mais ce n'est ni pour le bien des finances de la sécu ni surtout pour le bien des malades et là cela devient grave; on peut me dire qu'il faut absolument augmenter l'usage des génériques mais on est à côté de la plaque: si on veut vraiment penser aux patients il faut ASSUREMENT faire autre chose surtout qu'en plus cela fait du bien aux finances...alors pourquoi hésiter ?
Une fois n'est pas coutume, je parle souvent de ce qui ne va pas car je pense qu'il faut améliorer les choses et que c'est possible mais aujourd'hui je voudrais parler de ce qui me tient à cœur c'est à dire tous les médecins qui se décarcassent pour les patients, qui cherchent à bien faire. En effet, ils sont dans l'ombre, dévoués comme ce n'est pas possible, pas aidés par les organismes de l'état, éventuellement embêtés par quelques ronds de cuir qui ne comprennent rien et qui les voient comme des "nantis", déconsidérés par des politiques d'en haut qui jalousent le fait qu'eux ils s'occupent vraiment des autres...Le plus difficile pour eux c'est de trouver une information vraiment objective pour les aider dans leur vie de tous les jours. Il va vraiment falloir avancer dans ce sens car il y en a assez de voir ou d'entendre tout ce qui est fait par et pour les autres qui n'ont pas du tout les mêmes considérations.
Les données de l'assurance maladie (MEDICAM) qui présentent les montants remboursés en médicaments par la sécurité sociale sont passionnantes. De plus, comme il s'agit d'un fichier Excel, il est facile d'ajouter quelques colonnes et on peut faire des calculs. J'en ai ajouté 2: une qui correspond au prix de la boite et une qui correspond à l'évolution des boites sur la dernière année. Je ne résiste pas à vous livrer ma dernière trouvaille: le montant remboursé pour le médicament contre le cholestérol où beaucoup crient, a vu son montant remboursé augmenter du fait que parmi toutes les présentations (il y en a 10) 3 ont vu le nombre de boites augmenter. Je vous donne en mille de trouver lesquelles ? C'est simple, les trois présentations qui ont le prix de boites le plus élevé. Amusant non ?
Je voudrais revenir sur une discussion que j'ai pu constater sur un site médical suite à la décision des autorités de soumettre la prescription de certains produits contre le cholestérol à entente préalable. Quand on voit que des patients sont mis sous traitement alors qu'aucun dosage de cholestérol n'a été effectué, quand on voit les arguments non scientifiques mis en avant par certains confrères, quand on voit l'absence de lecture des avis de la Commission de Transparence qui donnent une vision objective par un panel d'experts de la réalité scientifique des données, on peut légitimement s'interroger sur la formation à la thérapeutique et les sources d'informations utilisées et assurément sur l'encadrement de certaines prescriptions. Pour rappel, alors que l'idée forte est que les médecins crient au scandale de l'intrusion de l'administration, les experts de la Commission de Transparence ont estimé que ces produits ne faisaient pas mieux que les autres hormis le cas des hypercholestérolémies essentielles homozygotes ce qui ne représente qu'une population ridicule par rapport à l'ensemble des patients traités par ces produits. Après ils vont nous dire que c'est pour le bien des patients qu'ils crient!
Je suis, une nouvelle fois surpris de voir un avis rendu par la Commission de Transparence alors que le dernier avis était du 19 novembre 1999; vous avez bien lu il y a presque 15 ans alors que tout médicament pris en charge par la collectivité doit passer en réinscription devant cette Commission tous les 5 ans. On constate une nouvelle fois que le respect des règles, s'il n'est pas accompagné, malheureusement, de sanctions dissuasives, ne peut pas être envisagé naturellement dans le monde du business. Je disais à un grand expert lyonnais, il y a plus de 20 ans: "pourquoi, voulez-vous que l'industrie face différemment alors que personne auprès des autorités de l'exige?" Dans le même ordre d'idée, je parlais il y a peu de ces produits qui devraient finalement être déremboursés mais il est vrai, là aussi, que si on avait dit clairement dès le départ: "vous avez 2 ans pour nous fournir des données qui prouvent (assez bien) ce que vous avancez, après c'est automatiquement déremboursement" il n'y aurait eu aucun problème. Tant que l'on édicte des règles que l'on ne fait pas respecter, il y en a toujours qui ne vont pas simplement y mettre un doigt mais tout le corps! Si on prétend se soucier vraiment du patient avec des règles à l'appui, il ne faut pas que les règles!!
Je viens de voir un article dans le très sérieux journal "Le Monde" (du 30/09/2014) sur la fixation du prix des médicaments en France. Ce qui me fait réagir ce n'est pas le fait de dire que c'est le CEPS (Comité Economique des Produits de Santé) qui fixe le prix; c'est banal et écrit un peu partout; ce n'est pas le fait qu'il est dit, à tort, que le prix est fixé sur deux critères alors qu'il n'y en a qu'un puisque le SMR (Service Médical Rendu) ne sert pas à la fixation du prix mais au taux de remboursement, c'est le fait que la journaliste s'arrête là. En effet, elle ne dit surtout pas que le CEPS devrait se baser sur le critère de la Commission de Transparence mais qu'il ne se base pas que sur cela car elle ne dit pas qui compose le CEPS. C'est là que cela deviendrait intéressant; quels sont les jeux qui se jouent entre le ministère de l'industrie, le ministère du budget...? Soit tous les acteurs qui composent ce CEPS. Alors soit il y a un mot d'ordre pour ne rien expliqué, au final, soit je ne sais pas et je préfère ne pas y penser mais pour l'information de la population, on repassera!
Ce matin je suis une nouvelle fois très en colère et je ne vais pas être tendre quand j'entends que l'on propose toujours une solution purement économique qui ne marche pas depuis 10 ans alors que la solution est médicale. Je m'explique: vouloir développer les génériques n'est pas la solution, quand médicalement rien ne suit c'est à dire que sous prétexte de faire des économies on a ouvert la porte à un marché inutile qui enferme tout raisonnement dans une logique mauvaise. Après les années de brevet, il était simple de dire: on vous baisse votre tarif de la boite mais on ne veut pas perturber tous les patients (souvent âgés) qui prennent le médicament. Au lieu de cela on a permis à des produits, a minima, d'arriver car il y a avait un super business à faire (j'ai même découvert samedi que des entreprises de génériques pouvaient bénéficier du crédit impôt recherche [vous avez bien lu recherche]) et il ne fallait surtout pas être trop regardant car il fallait faire des économies (et les patients dans tout cela ? vous avez dit qui ?...). Le résultat c'est qu'aujourd'hui en fonction du génériqueur qui fait le plus de propositions alléchantes au pharmacien cela peut changer régulièrement de nom pour le patient. Le résultat est évident, les choses sont devenues super simple pour les patients et, assurément, on a fait un progrès dans l'observance (je rigole [jaune] bien sûr). Juste une question: est-ce la pathologie aiguë ou la pathologie chronique qui prédomine dans l'usage des médicaments ? une autre: chez le sujet âgé, est-ce la pathologie aiguë ou chronique qui prédomine ? Alors encore une: combien y-a-t-il d'hospitalisation liées au médicament en France chaque année et combien cela coûte à la société ? On ne va pas s'arrêter là: quels sont les facteurs favorisant la mauvaise observance et à combien se chiffre le coût de cette mauvaise observance ? Quand on met l'économique en avant sans s'appuyer sur une réflexion médicale forte, on est ASSURE de faire des erreurs. Et après on va nous dire que c'est pour le bien des patients...
Il y a une chose qui m'étonne: une association de patients qui défend des produits qui auraient dû être déremboursés depuis des années. Passons sur le fait que la non réactivité de l'assurance maladie sur le déremboursement met tout le monde dans l’embarras quand finalement elle le fait. Le plus gros problème c'est la crédibilité de l'association de patients et derrière de TOUTES les associations. En effet, quand tout le monde sait que les produits ne servent à rien depuis longtemps voir une association dire des grosses bêtises (et en appeler au Président de la République) décrédibilise toute la chaine de ceux qui essayent de faire prendre conscience de l'écoute des patients dans leur prise en charge. Là encore les intérêts de certains vont à l'encontre des patients!
Je ne sais pas si vous avez vu passer l'information comme quoi l'Etat a été jugé responsable dans un certain nombre de cas du médiator. Or derrière l'Etat dans cette histoire il y a des experts qui, je l'espère vont commencer à avoir un peu "chaud aux...". En effet, sans nier les responsabilités du laboratoire, il ne faut oublier que rien n'aurait été possible sans les experts en place. Il s'agit là d'un espoir pour qu'à l'avenir les experts retenus par l'Etat soient "vigilants" pour le plus grand bénéfice de la population.
Je rentre dans ma base de données un avis de la Commission de Transparence mis en ligne dernièrement et je suis surpris: 1) Alors qu'il s'agit d'une réinscription, il n'existe aucun avis pour l'un des produits. En allant voir sur le site du ministère il existe un avis mais pas de fichier pdf ce qui signifie qu'il n'a jamais été mis en ligne sur le site de la HAS; bon cela ne change rien c'est un produit avec SMR important dans une pathologie où il en existe un paquet et avec ASMR 5 (premier petit couac) 2) comme j'ai besoin d'une estimation du nombre de patients traités, je vais dans MEDICAM et je constate (comme il est réinscrit avec 2 autre produits) que dès la première année de commercialisation, le produit a fait un chiffre d'affaires près de 4 fois les 2 autres (surprenant non pour un ASMR 5 ?) 3) le plus drôle est à venir: un rapide calcul montre que le coût de la boite est 2 fois plus cher qu'un produit ancien réinscrit en même temps car commercialisé par le même laboratoire! Mais ce n'est pas tout; dans le produit ancien il y avait 100g de gel maintenant il y en a plus que 36g pour un produit qui a une ASMR 5 donc qui ne fait pas mieux sur aucun critère que le produit ancien (surcout pour rien pour la collectivité de 2010 à 2013 de plus de 5 millions d'euros). Des exemples comme celui-ci je peux en citer des "caisses". On voit bien que l'on nous dit qu'il n'y a plus d'argent et qu'il faut faire des économies mais certains continue à s'en mettre...et en plus il a fallu un accord de l'état pour ce prix!!!
Tout le monde aura entendu cette histoire d'un médicament dont le prix du traitement dépasse les 50 000€; la suite avec les députés qui se plaignent du prix du médicament et les médias qui relèvent le tout. Derrière tout ce "bruit" il y a juste un ensemble qui nous prend vraiment pour des imbéciles et il faudrait que cela s'arrête. En effet, juste quelques questions: qui fixe le prix d'un médicament ? Le laboratoire dans son coin et l'état français n'a simplement qu'à dire OK ? Quand un député s'exprime sur un point n'a-t-il pas le droit de se renseigner ou ne cherche-t-il qu'à nous manipuler pour cacher une réalité peu reluisante ? Quant aux médias, est-il interdit depuis quelques années de s'interroger ou sont-ils aux "ordres" ? Enfin pourquoi ne dit-on pas précisément qui sont toutes les personnes qui ont accepté ce prix au sein du CEPS ? Alors je veux bien que le laboratoire exagère mais les choses ne sont surement pas aussi simples et de multiples intérêts ont dû s'exprimer pour que ce prix soit finalement attribué à ce niveau. Donc qui sont ceux qui ont dit oui?
Le 07/05/2014 a été publié un avis de la Commission de Transparence sur EXJADE (un médicament dans la surcharge en fer). Dans cet avis, il est mentionné, pour l'une des indications, l'information suivante: "pour l'argumentaire, se reporter à l'avis spécifique rendu pour cette extension d'indication en date du 22 janvier 2014". Très bien, je vais chercher l'avis du 22 janvier sur le site de la HAS...il n'existe pas! je me suis dit, il va arriver et aujourd'hui toujours rien. Aussi, je vais aujourd'hui sur le site du ministère et là je vois qu'il existe des liens vers les fichiers pour l'avis de mai 2014 et de 2006 mais...pas pour celui de janvier 2014 (fichier pdf non disponible!) je vais sur le site du laboratoire Novartis qui... renvoie sur le site du ministère! Alors là je dis BRAVO, mille fois BRAVO. Tant que l'on aura un tel niveau de cohérence, de respect de l'information donnée, on peut être certain que l'on est vraiment dans la transparence...à tous les niveaux!
Il est amusant de voir l'idée de sanctions pour les médecins qui abuserait de la mention "non substituable" par le président directeur, tout puissant de la CNAM. En effet, cette attitude ne résisterait devant AUCUN PROCES! Pourquoi ? Tout simplement car l'assurance maladie ne dispose pas des données qui permettent d'assurer l'efficacité des génériques (ce n'est pas l'étude réalisée, par la CNAM elle-même! sur les statines qui prouve quoi que ce soit). De plus, l'existence d'avis de la Commission de Transparence qui ont fait ressortir des différences entres les génériques et le princeps avec l'apparition de SMR insuffisant pour certains génériques cassent toute évidence d'équivalence entre génériques et princeps et même entre génériques entre eux. C'est vrai que la Commission de Transparence a dû se faire taper sur les doigts d'avoir osé sortir ces avis car le relais de ces avis a été, comment dire, silencieux! Après, tout cela n'est que de la grosse bidouille non qualifiable où les intérêts des uns et des autres ne sont pas présentés et où, comme d'habitude, le patient est le dindon de la farce.
Quand on voit le dernier rapport de l'ANSM sur les appareils pour les mammographies on ne peut qu'être choqué. Alors que l'on se pose des questions sur l'utilité du dépistage, comment tolérer que des appareils qui sont bien moins fiables que les autres et qui irradient plus soient toujours acceptables par l'ANSM et que l'on se satisfasse du fait que globalement la qualité augmente. Le globalement est inadmissible car on a un déséquilibre d'information. Je m'explique: il y le monde qui connait qui va exiger un appareil DR et tous les autres qui, au petit bonheur, tomberont soit sur un bon soit sur un...Pourtant rien ne justifie une telle acceptation sauf l'argent et ça c'est INACCEPTABLE.
Jour faste avec deux billets aujourd'hui! Je voudrais aborder un problème majeur dans l'utilisation des médicaments en France avec le verrouillage de la prescription avec l'hôpital. En effet, pour faire court, le prix du médicament à l'hôpital est libre et chacun est libre de faire ce qu'il veut. De plus, comme aucune donnée n'est disponible auprès de l'assurance maladie sur les médicaments dans un établissement, il est possible de faire sa petite sauce! Résultat comme il n'y a pas de fongibilité des enveloppes, l'hôpital peut avoir tout intérêt à retenir un médicament "offert" par un laboratoire même si cela génère une dépense beaucoup plus important pour la collectivité pour tous les malades qui sortent! Comme on a du mal à imaginer un médecin de ville revenir sur la prescription de l'éminent docteur de l'hôpital (cela ne serait pas compris par le patient) c'est le jackpot! Il serait peut-être temps de mettre son nez dans les pratiques hospitalières sur le médicament non ?
Suite au dernier avis de la Commission de Transparence sur la Furadantine, je m'interroge sur la formation à la thérapeutique des médecins en France (avec la mise à niveau, cela va de soi). En effet, comment ne pas être choqué de voir dans cet avis une prescription chez des hommes dans 18% des cas (AMM que chez la femme), une prescription au-delà de 10 jours (AMM 5 à 7j) dans 15 à 27% des cas, une prescription dans 48,2% des cas dans l'indication: "Autres affections de l'appareil urinaire, siège non précisé" (alors que la seule indication est cystite documentée due à des germes sensibles...). La provenance de ces données est intéressante (IMS), même si tout le monde sait ce que je pense de la valeur de ces données dans une utilisation épidémiologique, car elle fait ressortir qu'un groupe de médecins qui se sachant observés ne voit pourtant aucun problème de décrire une utilisation complètement délirante! (si cela se trouve, la réalité est encore pire!) Tout ceci relève à la fois d'un sentiment de demi-dieu insupportable en 2014, d'une liberté de prescription qui est devenu une liberté de faire n'importe quoi et une incompréhension assortie d'un non-respect des données des études cliniques et de suivi réalisé par les autorités de santé. Après on va encore me dire que la formation est au top et que la liberté de prescription ne peut être remise en question ? Dans l'intérêt des patients, il va falloir revoir ce point, et vite!
C'est vrai, j'oubliais que la médecine n'est plus une science mais... de l'art alors quand on fait de l'art...
Je l'avoue, je ne comprends pas mes confrères. Aujourd'hui il existe la RTU (Recommandation Temporaire d'utilisation) qui est une procédure de l'ANSM pour permettre une utilisation des médicaments hors-AMM quand le cadre scientifique est important, clair et que ce qui est disponible ne répond pas à certains besoins. L'énorme intérêt de la RTU réside dans la compilation de connaissances pour éviter que cette utilisation ne se fasse sans possibilité de retour pour la population. Alors pourquoi continue-t-on à observer toutes ces utilisations, sans même l'existence d'un protocole d'étude ? La compassion ? Elle aurait bon dos quand on voit l'ampleur du phénomène! Alors quoi ? L'intérêt du patient ? J'ai du mal à y croire car alors le minimum serait l'étude clinique avec un protocole ou la mise en place d'une RTU si les données sont fortes. Alors quoi finalement ? Il me semble que c'est la liberté de prescription enfin la liberté de faire... Mais alors les patients dans tout cela ? Vous avez dit qui ?
Je suis encore tout retourné après avoir survolé le rapport du Sénat sur les médicaments génériques. Comment peut-on faire semblant à ce point de se préoccuper de la santé de la population quand on laisse caché autant d'évidence: il existe des génériques bien moins "bon" que le princeps au point que la HAS leur a attribué un SMR insuffisant quand le princeps et d'autres génériques ont faible (ce qui signifie également que tous les génériques ne sont pas équivalents); comment se plaindre de la faible pénétration des génériques quand le système est verrouillé depuis l'hôpital avec le référencement sélectif par les plus grands hôpitaux des princeps et pas les plus anciens? Non, je ne peux pas croire que personne ne sait. Alors, le souci des patients cela me fait bien ri...(jaune)!
Sur un forum on parlait du dossier personnel pour les patients (un désastre qui nous coute une fortune et le mot est faible) et un commentaire parlait du plan cancer et de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie qui n'est même pas informatisée et que chacun fait dans son coin. Tout ceci me frappe encore une fois: y-a-t-il VRAIMENT un pilote dans l'avion et l'ensemble du corps médical est-il là pour améliorer la prise en charge des patients ? Si tel était le cas alors il y a longtemps que l'on aurait mis tout le monde autour de la table pour avancer et que l'on aurait déjà trouvé des solutions. Alors je m'interroge: a qui profite se b...el organisé sans aucune stratégie ? Surement pas aux patients! Ne serait-il pas temps de mettre les égos surdimensionnés de certains au placard, ne serait-il pas temps de former le corps médical aux statistiques pour que certains arrêtent de penser qu'ils ont la connaissance (simplement par leur expérience clinique) et que les études cliniques cela ne sert à rien ? Ne serait-il pas temps de faire découvrir la puissance d'analyse disponible avec l'informatique actuelle ? C'est vrai, tout cela demande un peu de bonne volonté qui va surement à l'encontre de certains lobbys et de certains pouvoirs.
Je vous parlais hier de l'INEXIUM à l'AP-HP. Il me semble intéressant de rentrer un peu plus dans le détail. En effet, comment un produit peut-il être la référence dans un ensemble hospitalier aussi vaste que l'AP-HP quand les génériques de ce produit (prix de la boite en ville) sont de 40 à 49% moins cher que le produit (suivant la présentation). Alors, soit les génériques ne sont pas bons, l'AP-HP le sait et c'est pour cela qu'elle conserve le princeps soit il existe une autre raison beaucoup moins glorieuse qui fait que l'AP-HP trouve intérêt à retenir ce produit qui reviendra bien plus cher à la collectivité pour tous les patients qui sortiront avec une ordonnance d'INEXIUM! J'ai assurément l'esprit mal placé, tout cela est bien sûr dans l'intérêt du patient.
Mon papa a été hospitalisé dans un hôpital de l'Assistane Publique Hôpitaux de Paris. Il avait, avant d'entrer, un IPP qui lui est changé par INEXIUM; m'en étonnant, on m'a expliqué que l'AP-HP n'avait que cela! Je suis surpris quand on sait que ce produit n'a un générique que depuis l'année dernière et que ce n'est pas un générique qui lui est prescrit! Par ailleurs, on lui a prescrit du SEROPLEX; là encore surprise quand on constate que sur les 171 lignes de ISRS dans MEDICAM, il n'y en a que 8 (dont 4 lignes Seroplex) qui ont un prix de boites en ville supérieur ou égal au moins cher du Seroplex! Tout cela pour dire qu'il existe assurément des "orientations" prises dans les hôpitaux pour assurer une prescription à la sortie de l'hôpital dans un certain sens. Après on va encore me dire que l'intérêt du patient est primordiale mais, c'est curieux, j'ai de plus en plus de mal à le voir.
Un fait divers très triste me fait réagir. Une patiente décédée à cause d'un bug informatique. Il y avait le risque de décès lié à une infection nosocomiale et maintenant il y a le risque de décès à cause du SIH hospitalier! Il ne semble pas être fait mention d'une sanction pour le fabricant ni pire pour ceux qui ont choisi le système. Le pire vient du fait que les experts qui ont étudié ce qui s'est passé, disent clairement que ces systèmes existent dans de nombreux établissements. On trouve là une des déviances majeures des responsables du SIH, des directions d'hôpitaux et des professionnels de santé avides de gadgets sensibles au marketing des fabricants. MAIS, derrière toute informatisation il ne devrait exister qu'UNE SEULE préoccupation: la meilleure prise en charge SÉCURISÉE du patient. Que les uns et les autres s'amusent à la maison ne pose pas de problème mais quand on choisit un système pour des patients, la sécurité absolue doit être le moteur du choix. Derrière, les sanctions doivent être là vis à vis de tous ceux qui ont décidé sinon demain d'autres décès arriveront
Cette fois ci dans ARCHIVES, une étude montre que non seulement il existe un risque de chute à l'instauration d'un antihypertenseur chez la personne âgée (ce qui était connu) mais qu'en plus il existe un risque augmenté de fracture du col du fémur. Quand on connait la MORTALITE à un an de la fracture du col chez la personne âgée, on se dit qu'il y a une réflexion majeure à avoir avant de décider de mettre en place un traitement contre l'HTA. A vouloir trop faire on finit par tout casser!
On parle toujours du coût de la santé mais il me semble que l'on oublie trop l'impact du travail sur la santé et donc des coûts liés au chômage. Dans un article du JAMA il est clairement montré que les personnes qui rencontrent le chômage ont un risque plus élevé de faire un IDM. Le plus intéressant dans cet article vient du fait qu'il est montré que ce stress majeur à un retentissement surtout au début. Aujourd'hui, on ne demande pas à une société qui met au chômage de payer pour les risques de santé liés à ce stress majeur; demain peut-être que cela pourrait se faire, non ? (il est permis de rêver à un monde meilleur)
Alors que se tient aujourd'hui un colloque sur: "Pourquoi et comment réguler les pratiques médicales", il est étonnant de ne toujours pas voir un colloque sur: "A quand une vraie politique de santé publique". En effet, je dirais que le mal est fait; on peut bien maintenant chercher à réguler les pratiques mais les lobbys ont défini auprès de la population ce qui devait être fait avec des moyens sans limite et sans réflexion de santé publique; alors aujourd'hui toute volonté de réguler est forcément associée pour la population à restriction et non à optimisation. Vouloir traiter tout le monde mal alors que ceux qui sont à haut risque ne sont pas TOUS pris en charge de manière optimale est absurde et aberrant. Dans ces conditions il ne peut y avoir de "régulation" sans avoir, AU PREALABLE, défini et expliqué une politique de santé publique forte entrainant l'adhésion de la population contre les lobbys pour définir les priorités de prise en charge pour l'intérêt général et ainsi obtenir facilement la prescription et la réalisation d'actes plus pertinentes. A-t-on des politiques prêts à aller contre les lobbys pour l'intérêt général telle est la question de fond.
Il est intéressant de voir un nouvel avis de la Commission de Transparence sur Rasilez suite à l'ensemble des éléments mis en avant sur ce produit. Ce qui est surprenant, c'est l’absence d'avis sur Rasilez HCT dans le même temps. Le suivi, la vision globale sont les qualités qui doivent être travaillées dans cette Commission pour atteindre la place qu'elle DOIT avoir.
J'ai noté cette semaine une inquiétude sur le développement de nouveaux antibiotiques. Elle est parfaitement justifiée et il faudrait que le pouvoir politique et public s'empare du problème rapidement car on risque la crise sanitaire majeure demain matin! En effet, le coût de développement d'un nouvel antibiotique pour un industriel est le même que pour un autre médicament mais le retour sur investissement, depuis la prise de conscience du monde médical des résistances aux antibiotiques, peut être considéré comme nul aujourd'hui. Les nouveaux antibiotiques, s'ils arrivent, seront systématiquement conservés comme des trésors que l'on ne sortira que dans le cas d'une impossibilité de traiter un malade avec ce qui existe! Dans ces conditions, trouver un industriel du CAC 40 ou autre qui va investir à perte dans la recherche d'un nouvel antibiotique relève de l'utopie. Il faut manifestement changer de modèle car la nature s'adapte vite et même si des anciens antibiotiques retrouvent une certaine jeunesse après un "arrêt" d'utilisation qui a fait diminuer le taux de résistance à celui-ci, il ne faut pas oublier que régulièrement on observe l'émergence de foyer avec une bactérie très fortement résistante. Un nouveau modèle gagnant-gagnant où l'idée de la santé publique est bien présente dans TOUS les esprits est à construire VITE; sinon demain matin, nous aurons une grosse crise sanitaire et les politiques ne pourront pas se retrancher derrière uniquement: "c'est la faute à l'autre"
Alors que l'on entend de nouveau parler d'un nouvel indicateur pour la Commission de Transparence à la HAS, il me semble important de revenir sur certains points importants dans ce contexte. En effet, il faudrait, peut être, commencer par reconnaitre que ce ne sont pas les indicateurs qui font l'expertise. Or, la discussion sur les indicateurs utilisés par la Commission de Transparence apparaît bien comme un leurre pour cacher le réel problème qui existe: l'expertise. Il suffit de regarder les avis pour voir où se trouve la difficulté: ce ne sont pas les indicateurs. Par exemple, comment ne pas remarquer les rapports efficacité-tolérance qui changent sans données nouvelles... Mais en allant plus loin, il faut accepter de dire qu'aujourd'hui personne n'est capable de dire que le premier médicament dans un classe est forcément le meilleur et surtout le mieux toléré, il faut dire qu'aujourd'hui on ne travaille que sur des "moyennes" et que dans ces conditions il existe globalement un effet (pour avoir une AMM) mais que pour certains patients cet effet est nul, il faut dire que l'on ne sait pas repérer les patients chez qui le médicament marche et ceux chez qui il ne marche pas, il faut dire que pour la même pathologie un médicament donne un effet chez un patient et qu'un autre médicament ne donnera aucun effet. Il faut dire que dans ces conditions, il est nécessaire de disposer d'une palette pour avoir l'espoir de traiter le maximum de patients. Il est curieux de voir autant de personnes rejeter les anciens indicateurs alors qu'aucun de ces experts ne parle de ces points fondamentaux et que tous prétendent avoir qu'une préoccupation: le patient. Dernier point et non des moindres pour les patients: avec le SMR on dispose d'une graduation quant au taux de remboursement, ce qui peut sembler judicieux pour la collectivité nationale et la solidarité; qu'en sera-t-il demain avec un indicateur qui ne parle que de remboursé/pas remboursé ? Je m'interroge et je pense que le dindon va être encore le patient car on ne veut pas s'attaquer au problème de l'expertise.
Je reviens sur l'expertise car j'ai vu il y a peu un retour sur cette étude portant sur les effets indésirables en France. Or, j'avais analysé cette étude dans le détail pour constater que la méthodologie retenue (une étude un jour donné) sans redresser à partir des taux observé suivant la durée d'hospitalisation amenait obligatoirement à une surestimation majeure de la réalité. Alors on va me dire mais ce n'est pas grave car cela fait peur et on a besoin de faire peur! Mais non, il faut arrêter de considérer que la population n'est pas en mesure de comprendre un message de risque sans l'alarmer. Alors pourquoi réutiliser ces données par des personnes qui sont censées être des "vérificateurs" des bons résultats et détenir une expertise de haute volée ? je cherche! car ce n'est pas de la science et pas de l'information neutre!
Quand on parle d'expertise, parfois cela fait peur! pour preuve cette sortie sur un site de cardiologie d'un professeur qui s'exprime sur un sujet alors qu'il n'y a quasiment aucun patient inclus de cette tranche d'âge dans les essais cliniques: "en pratique, il est possible de dire qu'il n'y a pas de diminution des bénéfices". Si on a mis 30 ans pour construire les essais cliniques comme ils sont aujourd'hui pour obtenir un assez bon niveau de preuves et que derrière en 2013 on trouve encore ce genre de propos qui relève incontestablement de la boule de cristal ou ...puisque l'on ne dispose d'aucun essai clinique c'est que l'on a tout faux dans l'établissement des experts.
Nous vivons une époque formidable, les vrais lanceurs d'alerte sont "cassés" tandis que ceux qui n'y connaissent rien disent bêtises sur bêtises et sont à la une de la presse qui regorge de personnes plus rapides les unes que les autres pour balancer le dernier potin qui pourrait faire peur que d'analyser les informations qu'ils récupèrent. En ce sens ce qui se passe sur les derniers risques montés en épingle est sidérant. En effet, il ahurissant d'oublier qu'il puisse exister un produit efficace sans risque. Par ailleurs, le risque lié à un produit s'exprime toujours par rapport à la fréquence de l'événement sans le produit. Qui peut me donner la fréquence des AVC ou des décès dans une population suivie pendant 25 ans de plusieurs millions de personnes jeunes ? Vous avez la réponse ou vous vous êtes posé la question, très bien; alors on peut commencer à discuter de risque car manifestement vous savez ce que risque veut dire. Par contre, pour les autres, il faudrait commencer par faire de la formation sur le risque au lieu de lire: "je l'avais dit", "c'est un scandale", "une nouvelle honte"....
On parle ces derniers temps de réformer la pharmacovigilance; très bien mais je suis quand même surpris. En effet, pourquoi faire autant de bruit alors que tout est là et qu'il suffit de l'appliquer et non de faire confiance à ces experts qui passent leur temps à nous dire qu'ils nous l'avaient dit en 1995 en 2000 mais qui n'ont rien fait. Une méthode très simple de suivi des effets graves a été présentée en 1998 en congrès (là, on peut le vérifier) il suffit de l'appliquer aux effets après commercialisation et c'est bingo! Dans les PSUR on dispose en permanence de l'estimation du nombre de patients traités. Pourquoi n'est-elle pas utilisée ? Toujours des questions de petit (ou grand) pouvoir mais surement pas pour l'intérêt des patients! Entre temps on a développé les PGR, ce leurre, qui permet encore à des petits pouvoirs d'exister mais pour le reste...
J'aimerais comprendre comment l'AMM peut "donner" un libellé d'indications différent pour des produits identiques. Le plus terrible dans cette histoire c'est quand, en plus, l'AMM est bibliographique; là, on se dit qu'il reste du travail avant que tout ce petit monde soit réellement pris au sérieux!
J'utilise à dessein le terme d’Omerta car j'aimerais comprendre comment est-il possible de laisser se développer la vente d'un livre à sensation alors que c'est de la santé que l'on parle. Comment tous les acteurs, scientifiques, responsables d'agence... qui travaillent depuis des années sur ces sujets et doivent donc maitriser toutes les données disponibles mettent un temps considérable pour ouvrir timidement la bouche. Quels sont finalement les intérêts qui ont abouti à cette mascarade dont les patients, une nouvelle fois, seront les victimes? Il me semble que ces intérêts sont multiples: il y a d'abord le politique de base qui y voit un intérêt budgétaire par une réduction de l'usage des médicaments, il y a la "caste" des PUPH qui se tiennent par la barbichette les uns les autres qui empêche de l'ouvrir, les enseignants de thérapeutique qui ne voudraient pas trop que l'on remue sur la formation actuelle, il y a les journalistes qui ne font qu'aller dans le sens du vent sans se poser les questions qui mériteraient d'être posées...Finalement il faut bien réagir mais dans une société où la communication est un acteur très fort, on sait bien qu'il faut réagir vite pour étouffer un dérapage sinon le mal est fait; alors toutes ces élites ont bien attendu avant de réagir que le mal soit fait car, finalement, le patient on s'en moque non ?
Devant tant d'incompétence criée dans les médias je ne savais plus par où commencer! Une petite phrase dans une conférence de presse a été le déclic; là vraiment je ne pouvais pas continuer: parler de la "prescription juste", "des prescriptions moins longues" ou "des utilisations des médicaments par rapport à nos voisins"; on est vraiment tombé dans une dictature de l'incompétence. Pourquoi j'utilise ce terme aussi dur: simplement parce que personne ne réagit, ne dit quelque chose. En effet, comme je l'ai dit de nombreuses fois, les comparaisons internationales nécessitent pour avoir un sens que l'organisation des systèmes de santé soit comparable sinon elle ne font que servir un objectif politique et non un objectif de santé publique; vouloir des prescriptions moins longues alors que l'observance dans les pathologies chroniques est loin d'être optimale est carrément irresponsable et ne répond pas, là encore, à un objectif de santé publique; enfin, la prescription juste nécessite une liberté et une formation adaptée or si les médecins étaient vraiment libres de prescrire (pour différentes raisons) ou de ne pas prescrire cela se saurait et si la formation en pharmacologie était de qualité cela se saurait également.
Vous avez surement remarqué que la HAS envisage de changer d'indicateurs pour les avis de la Commission de Transparence. Pourquoi pas! Je m'interroge toutefois sur le remède au mal. Quand un certain nombre de règles élémentaires de rigueur ne sont pas respectées aujourd'hui (un changement de rapport bénéfice/risque par rapport à la dernière évaluation sans aucune donnée nouvelle ni la moindre explication, un changement de SMR sans rien de nouveau, un ATC qui est faux, une demande d'étude post-AMM complètement déconnectée de la réalité, une absence de relecture des avis qui les rend comiques...), est-ce par le changement d'indicateurs que l'on peut résoudre ce problème de fond? J'en doute! Il reste, de plus, un problème à résoudre: comment savoir que le premier produit qui arrive sur le marché d'une classe est forcément le meilleur ? Si vous avez la réponse je suis preneur! Enfin, comme je l'ai déjà dit, ce qu'il y a de choquant d'un point de vue de la santé publique ce n'est pas que le gâteau soit partagé en 2,4 7 ou 9 mais que la taille du gâteau augmente avec le nombre de produits qui sont sur le marché (sauf bien sûr si l'arrivée de certains produits améliorent la prise en charge ce qui justifie alors pleinement l'augmentation de la taille du gâteau)!
Je m'interroge toujours pour savoir si les avis de la Commission de Transparence sont lus; et surtout s'il y a des personnes qui connaissent un peu les médicaments étudiés. Un grand doute existe toujours pour moi quand je vois les erreurs sur un avis mis en ligne car je me dis que finalement...personne ne les regarde ni dans la Commission ni dans le laboratoire car sinon comment observer des erreurs sur le nom du laboratoire comme dans le dernier avis ANAPEN!!
Journée riche avec un deuxième billet. Là j'explose: dans un des derniers avis de la Commission de Transparence encore et toujours les données IMS avec cette phrase: "Selon les données IMS (cumul mobile annuel 11/2011), ces spécialités ont fait l’objet de 1000 prescriptions". Dans les données MEDICAM de 2009 (oui car l'assurance maladie n'est pas pour une grande transparence et souhaite garder ces données!!!) on note un tendance depuis 2004 à l'augmentation des montants remboursés donc prescrits avec pour les dernières données disponibles UNIQUEMENT relevant de la ville (soit plus de 90% des prescriptions remboursées) plus de 230 000 boites. Alors soit il s'agit de la dernière drogue à la mode avec complicité des médecins qui prescrivent soit les données d'IMS sont complètement...et à...
J'ai découvert qu'il existe un trou noir au sein de la HAS. En effet, régulièrement pour des médicaments qui sont toujours commercialisés, après la mise en ligne d'un avis de la Commission de Transparence sur un médicament, cet avis disparait du site internet de la HAS aspiré par ce "mangeur" de matière. Comme il est bien connu que les trous noirs ont tendance a augmenté, il est à craindre que ce trou noir finisse un jour par engloutir...la HAS!
Cela fait quelques temps que je n'avais pas fait de billet (pas trop le moral devant aussi peu de considérations du patient) et je réalise que j'ai complètement oublié de mentionner une information très importante sur le site de la HAS. En effet, la date de mise en ligne d'un avis de la Commission de Transparence a été ajoutée. Il s'agit là d'une information essentielle pour la prise en charge des patients que tout le monde attendait depuis longtemps, cette erreur est enfin corrigée (au passage, le retour vers le futur est devenu possible grâce à la HAS, puisque des avis sont mis en ligne avant que le fichier pdf ait été créé). Par ailleurs, une information totalement inutile a dans le même temps été, enfin, supprimée; je veux parler des présentations d'un médicament étudiées par la Commission de Transparence. Il est tellement évident que de savoir tout de suite si l'avis concerne la forme injectable, le dosage a XX n'avait effectivement aucun intérêt. On progresse à vitesse grand V n'est-ce pas ?
Dans un des derniers avis de médicaments mis en ligne par la HAS, le rapport efficacité / effets indésirables est important; MAIS il était moyen jusque là et la HAS nous indique que rien n'a été modifié depuis le dernier avis et ajoute même que les nouvelles données cliniques montrent une hétérogénéité de l'efficacité observée. Alors, sur quelle base cette modification ? nul ne le sait ! Ne pourrait-il pas y avoir un travail de cohérence par rapport aux avis précédents pour montrer le sérieux de ce qui est fait ? Est-ce trop demander ?
Il est amusant d'analyser, à froid, les réactions à propos des génériques qui sont apparues dans les semaines passées. En effet, le directeur de l'AFSSAPS est mal placé pour ne pas être d'accord avec certaines critiques alors qu'il n'est pas en mesure d'assurer que les génériques mis sur le marché soient, en tout point, une copie du princeps (n'oublions pas l'épisode HAS d'avril 2011 face au travail non fait de l'AFSSAPS); les fabricants sont mal placés pour ne pas être d'accord avec certaines critiques alors que, pour gagner un peu plus, tout est bon pour aller au plus vite sur le marché sans faire une copie qui soit en tout point identique au princeps. Toutes ces réactions semblent "organisées" par le 3èmme larron que l'on n'a pas entendu et qui a gros à perdre sur ces comptes en fin d'année. Quand le souci de la prise en charge du patient refait, enfin, un peu surface, tous ces acteurs englués dans leur suffisance où le patient n'a pas réellement sa place sont bien scandalisés. Remettons les choses dans l'ordre et après nous verrons, non?
L'administration française est très joueuse, vous le saviez. Une nouvelle étape vient d'apparaître avec: la devinette. En effet, dans 2 avis, la Commission de Transparence vient d'annoncer que le médicament avait un SMR important uniquement en cas de contre-indication à la chirurgie. Très bien, mais alors sinon il est quoi le SMR? Voila une question qu'elle est bonne! Si vous avez la réponse à cette devinette, n'hésitez pas à me contacter.
Depuis des mois des avis de la Commission de Transparence sont rendus tantôt pour toutes les présentations ayant une AMM valide tantôt pour les seules présentations toujours commercialisées. A part d'y voir aucun travail du secrétariat de cette Commission en se bornant à reprendre simplement l'intitulé du dossier envoyé, je cherche la cohérence et la rigueur dans cet état de fait!
Il est intéressant de voir certaines demandes de radiation de médicaments dans certaines indications quand l'assurance maladie est dans l'incapacité de connaitre l'indication de la prescription d'un médicament. Toujours sur ce thème de la radiation, il est surprenant de voir autant d'enthousiasme pour radier un médicament qui a obtenu une AMM (quand même) quand dans le même temps, depuis bientôt 2 mois, on entend des publicités "vanter" les réductions d'usage de médicaments grâce au thermalisme sans aucun empressement à supprimer, interdire ce type de publicité honteuse. Après, on dira que l'on se souci du patient, vraiment ?
Vous savez à quel point je trouve les données d'utilisation qui existent dans les avis de la Commission de Transparence d'une "très haute qualité" mais alors là on dépasse les "bornes". En effet, dans un derniers avis mis en ligne on retrouve un produit qui aurait fait l'objet de 127 000 prescriptions alors que pour un autre les données seraient trop faibles pour une analyse; pourquoi pas. Mais il est curieux de constater que dans les dernières données disponibles dans MEDICAM, l'assurance maladie a remboursé plus de boites du... 2ème produit que du premier! Par ailleurs, l'indication du produit est : "Asthme" et on retrouve dans les indications majoritaires mentionnées: l’asthme (21 %), la bronchite (17 %), la laryngite/trachéite aiguë (16 %) et la toux (15 %) SOIT AU TOTAL 79% d'usage hors AMM...bien entendu non mentionné.
Le CEPS a lancé le 07 février un marché public pour la fourniture de données d'évaluation des médicaments; en fait, pour récupérer un outil qui permette de gérer les avis de la Commission de Transparence. Voila un idée qu'elle est bonne! Mais alors pourquoi ce billet ? je devrais être content que la transparence puisse enfin exister et que le CEPS dispose enfin d'un outil permettant de prendre des décision "éclairées"; il s'agirait là d'une reconnaissance de ce que ARCOSA a construit et propose depuis 5 ans. MAIS, il y a un petit "hic" (nous ne sommes pas dans le monde des "bisounours"), Tout simplement car le CEPS souhaite un cession de TOUS LES DROITS de propriété intellectuelle dans le cadre d'un accès permettant toutes les extractions dans Excel et/ou Acces avec possibilité de reproduction, modification, communication et cession; le contrat est au maximum de 2 ans, c'est vrai que c'est très largement suffisant pour, comme dire, ...vous voyez ce que je veux dire?
Je pense que la confiance n'est pas quelque chose d'automatique. Quand la HAS met en ligne un avis de la Commission de Transparence le 12 janvier 2012 et qu'elle annonce qu'il aurait été mis en ligne le 02 novembre 2011 cela ne fait pas très sérieux! Ce d'autant que le fichier a été créé le 08 février 2012 (difficile d'être mis en ligne avant d'avoir été créé n'est-ce pas ?). Vous me direz qu'il s'agit d'une broutille et je suis d'accord MAIS, j'aimerais que l'on m'explique pourquoi cherche-t-on à nous manipuler sur des broutilles ? Dans ces conditions comment avoir confiance dans des données importantes de la HAS quand on nous a manipulés sur presque rien!
Aujourd'hui, il devient indispensable de disposer d'une base de données sur les médicaments qui soit INDEPENDANTE. J'ai déjà abordé les erreurs, manque qui peuvent exister dans certaines bases de données; tous les jours je peux vérifier que les bases non indépendants ont TOUTES des limites qui les rendent inutilisables par les professionnels de santé "les yeux fermés". Or il s'agit là d'un point essentiel quand le seul souci est le patient. Aussi, j'invite tous les professionnels de santé à rejeter les bases de données sur le médicament qui ne sont pas INDEPENDANTES. La prise en charge optimale du patient doit être notre seul guide. C'est par notre démonstration du seul souci du patient que nous sortirons grandi à leurs yeux.
Cela fait maintenant plusieurs jours que j'entends cette publicité pour le thermalisme et l'hypertension et je ne comprends toujours pas qu'il n'y ait aucune réaction. En effet, l'annonce est fantastique pour tous les hypertendus français qui doivent absolument aller faire une cure pour diminuer les médicaments qu'ils prennent. Il s'agit là d'un grand progrès, d'une avancée majeure dans la prise en charge de l'hypertension et je ne comprends vraiment pas pourquoi tous les cardiologues français, les sociétés savantes de cardiologie, l'académie de médecine ne reprennent pas cette grande avancée. Soit tout ceci est prouvé et doit être repris largement, soit il n'y a rien de prouvé et cela devrait être dénoncé et punis pour tromperie. Dans le domaine de la santé, il n'y a aucun passe-droit, non ?
Dans un des derniers avis de la Commission de Transparence on trouve la phrase suivante : "En revanche, il n’existe pas d’autre spécialité de type pâte à l’eau ou pommade à base d’oxyde de zinc sans excipient pouvant entraîner des effets indésirables, notamment la lanoline". Que l'évaluateur n'est pas vu la bourde cela se comprend, mais que tous ceux qui sont censés relire ne l'est pas vue est surprenant. On peut légitimement se demander s'il existe une relecture en interne et...en externe !!
Il y a peu de temps certains médicaments ont été déremboursés du fait d'une efficacité jugée trop faible pour une prise en charge par la collectivité; pour d'autres il était demandé de fournir la preuve qu'ils permettaient bien de réduire l'usage de médicaments associés. Depuis quelques temps, il existe une grande campagne à la radio pour le thermalisme ayant la vertu de permettre une réduction de la consommation de médicaments. Pensez-vous que la transposition d'une seule de ces publicités à un médicament serait acceptée par la Commission de Publicité? Peut-on voir les études (de type essai clinique évidemment, pour avoir un niveau de preuve normalement exigé) qui permettent ce type d'allégations? Pourquoi existe-t-il des règles différentes suivant le source de l'allégation santé? Après on viendra encore nous dire que ce qui compte le plus c'est le patient, j'attends les preuves!
Il y a quelques temps, je recevais, dans un mail, l'information suivante de l'AFSSAPS: "comme cette commission [à propos de la Commission de Transparence] se base sur les données des dossiers d'AMM, nous disposons de tous les relevés d'avis de la commission d'AMM et des dossiers d'AMM déposés par les firmes". Très bien! MAIS ALORS, pourquoi quand un avis de la Commission de Transparence est mis en ligne sur le site de la HAS, il m'arrive de ne pas trouver le produit dans la base de données de l'AFSSAPS ? L'AFSSAPS n'est-elle pas la source d'informations de TOUTES les AMM en France ? Il y a du travail pour une confiance retrouvée...
Tout le monde connait mon attachement à un post-AMM UTILE. Que dire de cette étude présentée dans un des derniers avis mis en ligne par la CT : alors que tous les cardiologues ont été invités à participer à l'étude, seuls 2,2% ont finalement inclus des patients!!! On voit bien qu'il est INDISPENSABLE de revaloriser ce type d'étude; ce qui passe par une sélection drastique des études afin qu'elles soient vécues comme ayant un apport notable. On en revient donc à MEDARESP® qui est le seul outil aujourd'hui pour prioriser les études et arrêter de voir de l'argent dépensé et une démotivation pour ces études sans intérêt et sans aucune conclusion... à part: on ne peut rien dire!!
C'est fait, le texte de loi de la réforme du médicament a été publié au JO le 30 décembre 2011. Dans ce texte, les logiciels d'aide à la prescription médicale doivent permettre la prescription en DCI. Curieusement dans ce texte, on ne voit pas l'obligation faite à l'AFSSAPS de n'autoriser que des génériques strictement identiques au princeps (voir l'histoire Mébéverine). Je croyais qu'il s'agissait de renforcer la sécurité sanitaire pour les patients... j'ai dû mal comprendre.
Affligeant! dans les dernières mises à jour de la Commission de Transparence il y a un avis avec un SMR modéré pour un produit qui contient la même chose et a la même indication qu'un autre passé en juillet de cette année qui avait également un SMR modéré; jusque là tout est parfait SAUF que le rapport efficacité/Effets indésirables est différent (le dernier est important quand celui de juillet était moyen)! et c'est là que cela ne va plus du tout. Comment est-ce possible ? Ne pourrait-il pas y avoir un peu de cohérence entre les avis ?
Vous savez toutes et tous que l'AFSSAPS est au service des patients et travail dans la transparence la plus totale. Je vous demande qui peut me dire où se trouve la définition d'une AMM archivée? Cela fait bientôt 2 mois que je demande à droite et à gauche, personne ne sait et surtout, personne n'a encore trouvé la "planque" de la définition sur le site de l'AFSSAPS!
C'est nouveau, la Commission de Transparence rend des avis pour des produits ayant une AMM abrogée! Il va falloir nous expliquer l'intérêt. Le plus intéressant est à venir: la demande d'avis vient de la direction de la sécurité sociale. Au total, toutes ces structures ont du temps à perdre et, je l'espère, au moins un peu de plaisir à en faire perdre aux autres!
Le 5 décembre 2012 la HAS met en ligne un avis sur des génériques du Tagamet dont la Cimétidine RPG. Ce qu'il y a d'intéressant ? l'AFSSAPS a abrogé l'AMM de ces produits depuis le 28/06/2011! Il s'agit d'un avis suite à la saisine de la DSS du 16 juin 2011. Comme on peut le constater l'information circule vraiment bien entre les structures! L'inqualifiable ? ce n'est pas un "loupé" il s'agit juste du reflet de ce qui continue d'exister entre les administrations. Du comportement "petit" qui lève un sacré doute sur le souci du patient.
Il est intéressant de noter que les avis de la Commission de Transparence sur les génériques de la mébévérine (avec SMR insuffisant et SMR faible suivant l'existence ou pas d'excipients à effet notoire potentiellement dangereux) mis en ligne entre le 11 et le 13 aout mais datant du 06/04/2011 ne sont toujours pas dans la base THESORIMED. Que faut-il y voir comme raison valable quand on voit la composition des financeurs du GIE-SIPS ? L'intérêt du patient ? j'en doute.
La Commission de Transparence a rendu le 19 octobre2011 un avis d'une grande utilité et d'une grande crédibilité de tous les participants: il est annoncé que le produit "n’est pas suffisamment prescrit en ville pour figurer dans les panels de prescriptions dont on dispose" et pour cause il n'est plus commercialisé depuis 2008 d'après l'AFSSAPS et depuis 2009 d'après Thesorimed. Il serait peut être temps d'avoir un minimum de lecture dans cette Commission, non ? Par ailleurs, n'y a-t-il personne dans la Commission qui devrait avoir l'information ? Curieux!
Avant c'était simple il n'y avait que l'AMM! Aujourd'hui est arrivé le post-AMM et comme tout le monde semble avoir compris que c'était important, tout le monde veut récupérer le post-AMM! chacun y va de son argumentaire pour dire que le post-AMM doit être chez lui. On dirait des gamins dans une cours d'école! C'EST TRISTE car derrière, la question de fond de la priorisation de ces études n'est pas résolue et finalement, j'ai bien peur que l'on n'obtienne même pas les données importantes pour les produits ayant des enjeux de santé publique importants. Mais c'est vrai, la santé publique cela intéresse qui?
Il y a une chose que j'aimerais bien comprendre: Comment peut-on être aussi exigeant sur ce qui est dit pour le médicament (à juste titre, il faut le dire) mais AUSSI PEU REGARDANT sur les ALLÉGATIONS SANTE ? Comment, notre administration tolère des affirmations basées sur une étude en ouvert avec moins de 100 personnes alors que tout le monde hurle (à juste titre) quand sur le médicament on ne dispose pas d'un essai randomisé en double aveugle avec plusieurs centaines de patients ? Est-ce de la négligence ou faut-il y voir ne sait-on quel coup tordu dont on parle dans d'autres domaines ?
Il est finalement rare que l'on se pose la question de savoir qui doit être traité dans le cadre de la prévention (en dehors de la vaccination). En effet, on oublie que dans ce cas on ne fait que de la santé publique: en traitant 1 000 personnes on va permettre d'éviter X événements dans cette population mais on ne sait pas dire chez qui! Il y a un point que je ne vois presque jamais (pour ne pas dire jamais!) abordé par les épidémiologistes et surtout les décideurs: Si le risque n'est pas le même chez ces 1 000 patients et que je ne suis pas en mesure de m'assurer que les 200 patients au risque le plus élevé sont bien pris en charge pour éviter 90% des événements à quoi cela sert de traiter les 800 autres avec le risque d'effets indésirables qui existe OBLIGATOIREMENT ? J'attends avec impatience une réponse à cette question passionnante.
Si le PGR part d'un bon sentiment. Qu'en est-il des études demandées dans ce cadre ? Curieusement, les principes élémentaires de la statistique semblent avoir été perdus. Pour faire simple: comment voir quelque chose sur 1000 sujets quand on ne l'a pas vu sur 3000 sujets ? Qui profite de ces demandes sans aucun sens ? surement pas les patients, alors il doit bien y avoir quelqu'un qui y trouve un intérêt ? cherchons!
Soit les données d'utilisation ont un sens et il serait bon d'aller jusqu'au bout en signifiant que, dans certains cas, ce qui se passe est incompréhensible compte tenu des indications du médicament; soit elles n'ont aucun sens et il serait peut être bon d'arrêter de les mettre dans les avis de la Commission de Transparence.
De plus comment continuer à voir en 2011 "XXX" n’est pas suffisamment prescrit en ville pour figurer dans les panels de prescriptions dont on dispose quand le produit n'est plus commercialisé depuis 3 ans.Si le développement des génériques est observé et qu'il a un impact économique important pour diminuer les dépenses, Il faudrait s'assurer que l'on ne laisse pas des produits non identiques pour une simple question économique. Comment peut-on accepter des produits génériques potentiellement à risque quand le princeps ne l'est pas ? Il serait intéressant que l'AFSSAPS nous dise s'il existe d'autres génériques du type MEBEVERINE sur le marché ?
Qui sera responsable d'un effet indésirable grave lié à un excipient dans un générique qui n'existe pas dans le princeps ?
Il est toujours de bon ton de taper sur les médicament et plus particulièrement les psychotropes. Pourquoi pas si l'analyse va jusqu'au bout! Les psychotropes ne sont qu'un des éléments de la prise en charge. Ne pas accepter de voir l'ORGANISATION et les CONTRAINTES de la prise en charge ne débouche que sur des analyses partisanes qui oublient...le patient!
Il ne faut oublier que dans le rapport de l'OPEPS il est dit que si tous les patients qui devaient prendre ces médicaments les prenaient comme il faut il n'est pas sûr que l'on observe une diminution de la consommation!!!S'il ne peut y avoir de santé publique sans prise en compte de la dimension économique, il ne DEVRAIT plus y avoir de dimension économique sans prise en compte médicale. Il est inadmissible de tolérer des pertes de chance pour les patients quand d'autres choix sont possibles sans influence économique. Ceux qui les acceptent aujourd'hui devront, je l'espère, rendre des comptes demain
Aujourd'hui on s'interroge sur les données disponibles dans les bases de données sur le médicament. Bien, mais force est de constater qu'il reste de nombreux progrès à faire car l'exhaustivité et l'homogénéité sont des principes difficiles à faire respecter. Dans telle base, le nouveau nom du produit n'existe pas, dans telle autre le produit n'est plus censé être sur le marché, dans telle autre les indications ne sont pas codées de façon homogène ce qui exclu certains médicament, dans telle autre des avis de la transparence existent pour des produits qui n'en ont pas, dans telle autre il n'y a aucun historique...
On baisse le taux de remboursement de produits qui ont un certain SMR mais à côté on continue à rembourser des produits avec un SMR insuffisant. Expliquez moi la logique médicale j'ai du mal ?
Il existe souvent une confusion entre taux de remboursement et prix d'un médicament. Quand un médicament, quel qu’il soit, concerne une pathologie importante il est normal qu'il soit pris en charge par la collectivité et il est normal qu'il soit remboursé à 65% voir à 100%. Il ne peut y avoir de discussion sur ce point. Après il y a le prix qui est fonction de bon nombre de paramètres; mais avant tout de l'apport supplémentaire du médicament par rapport à ce qui existe déjà. Il est vrai qu'il peut paraitre surprenant (voir choquant) de voir une pathologie passer d'un "poids" de 100 une année à un "poids" de 150 l'année suivante SAUF à montrer que la pathologie est mieux prise en charge et c'est sur ce point que tout le monde devrait attendre, SOUHAITER des données avant de rentrer dans des discussions non scientifiques.
L'annonce du déremboursement de 34 produits au premier décembre 2011 regroupe un peu de tout. On cherche une certaine cohérence alors que des produits déjà à 15% ne sont pas déremboursés, que des produits à SMR insuffisant restent à 65%, d'autres sont toujours agréés aux collectivités. Il est vrai que sans ARCOBASE c'est difficile:)!!
Début juillet l'AFSSAPS annonçait un algorithme pour la réévaluation des AMMs anciennes. Le Dr Alain RAUSS a proposé dès l'annonce de fournir une base des produits avec SMR insuffisants et faible tenant compte de la population traitée car l'AFSSAPS ne disposait pas de certaines données pour remplir son algorithme rapidement. Quel est le retour de l'AFSSAPS: 3 mois plus tard: AUCUN. La santé publique en France c'est encore bien trop les annonces pas les faits!
Finalement, bonne nouvelle, l'AFSSAPS dispose de l'information (ce n'est pas ce qui m'avait été dit mais, réjouissons nous)